İzleyiciler

7 Mart 2017 Salı

REAKTİF ARTRİT


Tipik olarak genç erişkinleri etkileyen nadir bir hastalıktır.
İki önemli özelliği vardır;
·         Öncü bir enfeksiyon ile reaktif artrit arasında birkaç günden birkaç haftaya kadar değişen bir süre olması,
·         Sıklıkla alt ekstremiteleri tutan ve zaman zaman Daktilit ve entezitle ilişkili olabilen tipik mono veya oligoartriküler artrit paterni
6 ayı geçen reaktif artrit daha ziyade kronik olarak tanımlanabilir.
Genel olarak en sık etken olan enfeksiyonun Chlamydia olduğu düşünülmektedir. Chlamydia enfeksiyonlu hastaların %4-8’inde artrit geliştiği tahmin edilmektedir.

Klinik

Genellikle başlangıçta bir diyare veya üretrit vardır. Enfeksiyonu takiben 1-4 hafta içerisinde gelişen asimetrik oligoartritle başvururlar. Semptomlar hastaların en az yarısında 6 hafta içerisinde geriler. Hastaların çoğunluğunda 1 yıl içerisinde ise 1 yılda gerilemiş olur.
Reaktif artritle ilşkili enterik bakteriler: salmonellalar, shigellalar (özellikle Shigella flexneri, ayrıca da Shigella dysenteriae ve Shigella sonnei), Yersinia (Yersinia enterocolitica 0:3 ve 0:9 Yersinia pseudotuberculosis), Campylobacter (özellikle Campylobacter jejuni), Clostridium difficile
Genital enfeksiyonda sık patojen Chlamydia trachomatis’tir.
Etken olarak bildirilmiş diğer patojenler  Chlamydia pneumoniae, Escherichia coli, Ureaplasma urealyticum ve Mycoplasma genitalium’dur.
Intravesical Bacillus Calmette-Guerin (BCG) tedavisi, reaktif artritin nadir bir sebebidir.

Artrit, genellikle alt ekstremiteleri tutsa da birçok hastada üst ekstremite tutulumu da vardır. Akut başlangıçlı oligoartiküler olarak bilinir ancak poliartiküler kiçik eklem tutulumu da bazı hastalarda olabilir. Daha az sıklıkla aksiyel artrit olabilir.

Entezit, görülme sıklığı %20-90 arasında değişmektedir.
Daktilit, Chlamydia sebepli reaktif artritlerde %40’lara kadar çıkmaktadır.
Bel ağrısı, sık bir semptom olsa da başlangıç semptomu olarak nadirdir.
Konjuktivit, anterior üveit, episklerit, keratit
Disüri, pelvik ağrı, üretrit, sevisit, prostatit, salpingoooforit, sistit
Mukozal ülserler
Kutanöz erüpsiyonlar ve keratoderma blenorajika, eritema nodosum gibi diğer cilt lezyonları
Psöriyazistekilere benzer tırnak lezyonları
Sirsinat balanit
Kalp bulguları: sık değildir. Kapak tutulumu, aort yetmezliği, perikardit (nadir)

 Tedavi

Eğer süren bir enfeksiyon varsa ya da cinsel partnerde de benzer enfeksiyon varsa antibiyotik tedavi yapılabilir. Bunun dışında çok anlamlı değildir.
Artrit için NSAİİ (indometazin, naproksen), intraartiküler veya sistemik glukokortikoidler,
Bunlara dirençli ise DMARD gündeme gelir. Sulfasalazin, MTX gibi nonbiyolojik DMARD’lara dirençli olgularda Anti-TNF (etanersept, inlifsimab) kullanılır.









6 Mart 2017 Pazartesi

SERONEGATİF SPONDİLOARTROPATİLERİN KLİNİĞİ-1

  • Ankilosan spondilit (AS)
  • Non-radyografik aksiyel SpA (nr-axSpA)
  • Periferal SpA
  • Psöriyatik artrit
  • Crohn ve ülseratif kolitle ilşkili SpA
  • Reaktif artrit
  • Juvenil başlangıçlı SpA


Burada nispeten yeni olan kavram Non-radyografik aksiyel SpA (nr-axSpA) olarak göze çarpıyor. Ankilosan spondilitli hastalarda radyografik olarak sakroileit genellikle görülür. Aksiyel SpA’si olup da radyolojik olarak sakroileit gözlenmeyen ya da çok hafif gözlenen hastalar önceden undiferansiye SpA olarak adlandırılan grupta yer alırken, artık Non-radyografik aksiyel SpA (nr-axSpA) olarak adlandırılmaktadır.

Klinik

Bel ağrısı
Aksiyel SpA’si olan hastaların karakteristik olarak 3 aydan fazla süren bel ağrıları vardır. Birçoğunda bel ağrısı 45 yaşından önce başlar. Aksiyel SpA’li hastaların %70-80’inde inflamatuvar bel ağrısı gözlenir.
İnflamatuvar bel ağrısı: sinsi başlar, sıklıkla 40 yaşından önce başlar, hareketle azalır, dinlenmeyle artar.
İnflamatuvar bel ağrısının tek sebebi SpA değildir. Başka bel ağrısı nedenlerinde de %20-25 bulunabilir.
Ayrıca SpA’e bağlı bel ağrılarında NSAİİ’a iyi cevap alınır. NSAİİ’a yanıtın herhangi bir sebepten olan bel ağrılarına genelde iyidir. Ancak ilk 24-48 saatte belirgin iyileşme SpA için tipiktir.
SpA’ye bağlı bel ağrısı ağrının şeklinden ziyade omurgada yaptığı kısıtlılıkla karakterize edilir.
Periferal artrit
SpA’yle alakalı Periferal artrit daha çok alt ekstremiteleri, özellikle diz ve ayak bileğini tutar. Genellikle akut başlangıçlıdır ve şişlikle beraber olur.
Artrit genellikle asimetriktir ve 1-3 eklemi tutar.
Asimetrik oligoartritin SpA için sensitivitesi ve spesifitesi %41 ve %87’dir.
Entezit
SpA için rölatif olarak spesifiktir.  Genellikle şişlik ciddi ağrı ve hassasiyetle ilşkilidir.
Daktilit
Sadece parmaktaki eklemde şişlik oluşturan sinovitten farklı olarak daktilitte (sosis parmak), tüm parmak şişmiştir. Şişliğe bakarak ağrı ve hassasiyet çok daha hafif olabilir.
Daktilit SpA’lere spesifik değildir ve sifiliz, orak hücreli anemi, tbc ve tofüslü gutta da görülebilir.
İnflamatuvar göz hastalığı
Konjuktivit; tipik olarak nonpürülan ve geçicidir. Birkaç haftada semptomlar geriler.
Anteriyor üveit; ilk atak sıklıkla akut ve tek taraflı olabilir ve SpA’nin ilk bulgusu olabilir. Akut rekürren unilateral anteriyor üveitli hastaların %50’sinin altından SpA çıkmaktadır. Topikal tedaviye yanıt verse de %10 hastada kronik ve tedaviye dirençli görme kaybı gelişebilir.
Bağırsak mukozası inflamasyonu
Psöriasis
AS hastaların yaklaşık %10’unda psöriasis vardır. Psöriasisle beraber olan AS’li hastalarda Periferal eklem tutulumu daha sıktır ve hastalık psöriyasisle birlikte olmayan hastalara göre daha ağır geçme eğilimindedir.

Laboratuvar

Spesifik bir Laboratuvar testi yoktur.
HLA-B27

CRP ve ESR düzeyinde artma aksiyel SpA’li hastaların yaklaşık %35-50’sinde görülür. Artmış CRP ayrıca radyolojik progresyonun ve Anti-TNF tedaviye cevabın prediktörüdür.

SİKLİK NÖTROPENİ

Siklik hematopoez olarak da bilinir. Nadir, otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. Milyonda bir veya iki görülür. 14-35 günde bir tekrar eden nötropeniyle karakterizedir. Hastaların %90’ından fazlasında siklik periyod 21 gündür. Hastalık benign karakterliyse de bazı hastalar enfeksiyondan ölürler.

Patogenez

Kemik iliği genellikle hiposellülerdir. nötropeni döneminde miyelosit matürasyonunda arrest dikkati çeker. Nötropeninin başlangıcında postmitotik hücreler kemik iliğinden kaybolur, ancak erken prekürsörler mevcuttur.
Flow sitometrik çalışmalar annexin-V ile işaretlenmiş miyeloid prekürsörlerde artışı gösterir. Bu, nötrofillerin dolaşımdan kaybolmasına neden olan selektif apopitotik ölümün göstergesidir.
Siklik nötropeni, kromozom 19p13.3 üzerindeki elastaz genindeki (ELA-2, ELANE deniyor) mutasyonlara bağlanır. Mutasyonlar ekson 4 ve ekson 5’te ya da ekson4 ve intron 4 birleşkesinde meydana gelir. Bu mutasyonlar akut miyeloid lösemiye prekürsör değildir.

Klinik

Genellikle yaşamın ilk yılında tekrarlayan ateşler ve nötropeniyle prezente olurlar.
Otozomal dominant geçiş dolayısıyla ailede etkilenen bireyler olabilir. Asemptomatik hastalıktan hayatı tehdit eden hastalığa kadar geniş bir spektrumda karşımıza gelebilirler. Biço ebeveyn, çocuğunun ayda 2-3 gün sıkıntılı olduğunu söylerler.
Yaklaşık 1 haftada sonlanan atak döneminde hastalar halsizlik, ateş, aftöz stomatit ve bazı ağır seyreden vakalarda deri ve subkutan dokunun enfeksiyonuna yatkın olurlar.
Yaşla beraber sikluslarda azalma oluyor gibi görünmektedir. Bazı hastalarda 30 yaşından sonra kaybolabilir.
Gingival hastalık, nötrropeninin ağırlığına ve süresine bağlı olarak mevcut olabilir.
Siklik nötropenili hastalarda ciddi enfeksiyon etkenlerinden bir tanesi Clostridium septicum’dur. Bu mikroba bağlı miyonekroz, erişkinlerde genellikle GİS’te bulunan bir lezyona (sıklıkla kolon kanseri) sekonder bakteriyemiyle ilişkilidir. Çocuklarda ise genellikle nötropeniyle alakalıdır.
Siklik nötropenililer genellikle kısa, dismorfik görünümlü, kronik diyaresi veya hepatosplenomegalisi olan kişilerdir.
Semptomlar puberteyi geçtikten sonra hafifler.

Tanı

Nötropenik hastalar içerisinde son derece nadir bir tanıdır. Düzenli aralıklarla gelen her siklusun en az 3-5 ardışık gününde mutlak nötrofil sayısının <200/microL olması ile tanınır.
Şüphe indeksi yüksek olan hastalarda ELANE gen mutasyonu bakılmalıdır. ELANE mutasyonu hastaların %90-100’ünde pozitif bulunur.
Kanda kompansatuvar olarak monositoz görülür.  Bu enfeksiyonlara karşı koruma sağlar, dolayısıyla yatışa çoğu zaman gerek olmaz.
Kemik iliği aspirasyonu tanıda faydalı değildir.

Tedavi

Destek tedavisi
G-CSF
Pegfilgrastim; uzun etkili, ama pahalı G-CSF preparatıdır.