İzleyiciler

28 Ekim 2017 Cumartesi

VARİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE YENİ GELİŞMELER-1


Sirozlu hastalarda portal hipertansiyon portal kan akımına artmış hepatik vasküler direnç olduğu zaman ortaya çıkar. PHT, hepatik vasküler basınç gradientinin (HVPG)> 5 mmHg olduğu durum olarak tanımlanır. HVPG sinüzoidal basıncı yansıttığı için KC sirozunda yükselecektir. Oysa presinüzoidal komponent varsa (primer biliyer kolanjit gibi) doğruluğu tam olmayabilir.
HVPG> 10 mmHg’ye ulaştığı zaman klinik olarak belirgin PHT oluşur ve bu, şu komplikasyonların habercisidir: varis kaynaklı üst GİS kanaması, portal hipertansif gastropati, asit ve spontan bakteriyel peritonit, hepatorenal sendrom, splenomegali, HCC ve hepatik ensefalopati.
HVPG>12 mmHg olmadan aslında pek varis kanaması olmaz. HVPG>20 mmHg durumu ise kanama kontrolünün başarısızlığını ve artmış mortaliteyi öngördürür. Netice olarak, varis kanamasını azaltmanın yolu: HVPG’yi 12 mmHg’nın altına çekmek ya da başlangıç düzeyinden %20 daha azaltmaktan geçmektedir. HVPG’yi azaltma yaklaşımında nonspesifik beta blokörler (NSBB), TİPSS ve vazopressörler kullanılır.
Gastroözofagiyal varisler, sirozlu hastaların yaklaşık %50’sinde bulunurlar ve varlıkları hastalığın ciddiyetine işaret eder. Varisi olmayan sirotik hastalarda varis geliştirme oranı her yıl %8’dir. Varis gelişiminin ana risk faktörü ve prediktörü ise HVPG>10 mmHg olmasıdır.
Küçük varisleri olan hastaların büyük varisler geliştirme riski yıllık %8 gibidir. Büyük varis geliştirme risk faktörleri: dekompanse hastalık, alkolik siroz ve başlangıç endoskopisinde “kırmız balina işaretlerinin” olmasıdır.
Varislerin kanama oranları yıllık olarak %5-15 civarındadır. Kanama ihtimali büyük varislerde, kırmızı işaretlerin varlığında ve Child B ve C siroz gibi daha ileri hastalıklarda daha fazladır.
Varis duvarı gerginliği, rüptürü predikte eden ana faktörlerdendir ve duvar gerginliği doğrudan duvar çapıyla ilişkilidir.
Varis duvarı tansiyonunu etkileyen diğer majör faktör ise varis içi basınçtır ki bu da HVPG ile alakalıdır. Sekonder profilaksi bağlamında, HVGP değeri <12 mmHg olan hastalarda varis kanaması oldukça düşüktür.
Varis kanaması olan ve 24 saat içerisinde HVPG düzeyi >20 mmHg olan hastalarda 1 hafta içerisinde tekrar kanama açısından yüksek risk vardır ve kanamanın kontrolündeki başarısızlık riski daha fazladır. Aynı şekilde, 1 yıllık mortalite de daha fazladır.
Gastrik varisler
Genel olarak gastrik varisler özefagiyal varislerden daha fazladır. Kanamaya ise özefagiyal varislere göre %50 daha az eğilimlidirler. Bununla beraber, gastrik varis kanarsa daha fazla transfüzyon ihtiyacı olur ve mortalitesi de özefagiyal varise göre daha yüksektir.
Daha önce kanamamış sirotik hastalarda gastrik varis genel insidansı %4 ‘tür. Gastrik varislerden kanama insidansı 2 yılda %25 olarak bildirilmiştir. Fundal varislerde kanama oranı daha fazladır.
Gastrik varislerde kanama için risk faktörleri: varisin ebadı; büyüdükçe risk artar, sirozun ciddiyeti; Child C>B>A ve kırmızı noktaların endoskopik görünümüdür.
Gastrik varisler, özefagus varisleri ile olan ilişkileri ve midede yerleşimleri temel alınarak sınıflandırılır.  Gastroözofagiyal varisler (GOV) mide varislerinin özefagiyal varislerle ilişkili olduğu yerlerdir. Bu ilişki daha az küçük kurvatur boyunca (GOV1) veya fundus boyunca (GOV2) olabilir. İzole gastrik varisler (IGV) fundusta (IGV1) veya ektopik olarak midede veya duodenumda (IGV2) oluşan izole varislerdir.
Gastrik varislerin en sık görüleni GOV1’dir ve yaklaşık olarak tüm gastrik varislerin %70’ini oluşturur. Bunu fundal varisler (%21) ve IGV(%7) izler. IGV’ ise gastrik varislerin yalnızca %2’sini oluşturur.
Kanama insidansı en yüksek olan gastrik varis türü IGV1’dir. GOV2 ise %55 ile bunu izler. GOV1 ve IGV2’nin kanama insidansı %10’dur.
Gastroözefagiyal varislerin tanısı ve izlemi
KC sirozu olan hasta Gastroözefagiyal varisler açısından izlenmelidir.  Bununla birlikte Baveno VI’ya göre, eğer transient elastografi (TE) 20kPa’dan daha az ve platelet sayısı 150000’in üzerindeyse b, bu gerekli olmayabilir.
Eğer dekompanse hastalığa dair deliller varsa, varis olup olmadığına bakılmaksızın yıllık izleme alınmalıdır.
Özellikle primer slerozan kolanjit gibi bir hastalık progresyon gösteriyorsa daha sık izlemin yapılması önemlidir.
Kompanse sirozu ve varisleri olan bir hasta 1-2 yılda bir izlenebilirken, Kompanse sirozu olan ancak varisi olmayan hastalalar 2-3 yılda bir izlenebilir.
Özefago-gastro-duodenoskopi izlemde altın standarttır.
Grade 0: özefagusta varis yok
Grade 1: özefagusun hava verilerek şişirilmesiyle kollabe olurlar,
Grade2: grade1 veya 3 olarak sınıflanmayanlardır,
Grade3: yeterince büyük varislerdir ve lümenlerinin %50’si oklüde olmaz
Transnazal endoskopi tolerabilitesi daha iyi ve hatalarca daha çok tercih ediliyor denilen çalışmalar var. Band ligasyonu yapmaya müsait değil.
Kapsül endoskopi yakın zamanda yapılan 1328 hastayı kapsayan bir metaanalizde, kapsül endoskopinin, Standard ÖMD’nin yerini alabilmek için yeterli sensitiviye sahip olmadığı sonucu bildirildi. Varislerin gradelemeside mümkün değildir. Güvenilir fundal varis incelemesine de izin vermez. Yani kapsül endoskopi varis evrelenmesi ve izleminde önerilmemektedir.

Transient elastografi TE, düşük frekanslı ultrasonografi yayılım hızına dayanarak doku sertliği için bir değer elde edebilen invaziv olmayan bir tekniktir. TE’nin Kompanse ilerlemiş sirozu olan hastalarda risk belirlenmesi açısından kullanım alanı vardır.

26 Ekim 2017 Perşembe

HEPATİK ENSEFALOPATİ: Sınıflama&Tedavi

Sınıflama
Altta yatan hastalığa göre sınıflama:
Tip A: akut KC yetmezliğine bağlı,
Tip B: çoğunlukla portosistemik by-pass veya şantlara bağlı,
Tip C: siroza bağlı
Manifestasyonların ağırlığına göre sınıflama:
West-Heaven criterleri: Tablo 1
Zaman durumuna göre:
        Epizodik HE
        Rekürren HE: 6 ayzamanda tekrarlayan ataklar
        Persistan HE: sürekli olan davranışsal değişiklikler arasında aşikar HE relapsları.
Presipitan faktörlerin varlığına göre:
        Presiptanı olmayan
        Presipite (aşırı protein alımı, kabızlık, hiponatremi, enfeksiyonlar, benzodiazepin ve morfin gibi sedatif ilaçlar, azotemi, hipokalemi, alkaloz, dehidratasyon, sıvı kısıtlaması, diüretikler, diyare, kusma, arteriyel hipotansiyon/hipovolemi, GİS kanaması, periferal vazodilatasyon, şok, hipoksi, anemi)
Tanı
Aşikar (overt) HE
Aslında tanı için gerekli olan kliniğe bakığ karar vermektir. Kanditatif testler çoğunlukla araştırma çalışmaları için gerekmektedir. West-Haven kriterleri “altın Standard” olarak kabul edilir. Disoryantasyon ve asteriksin tespiti, aşikar HE için iyi güvenilirliğe sahiptir. Glaskow koma skalası, bilinci belirgin bozulmuş olan hastalarda yaygın şekilde kullanılmaktadır. Klinik gözlem, nöropsikolojik veya nöropsikiyatrik testlerle kognitif disfonksiyon tanısını koymak zor değildir. Asıl zorluk bunu HE’yle ilişkilendirebilmektir. Bu nedenle aşikâr HE hala bir dışlama tanısı olarak durmaktadır.
Minimal ve aşikâr olmayan HE
Disoryantasyon ve asteriksin olmadığı testlerde beyin fonksiyonlarının bozukluğunun tespit edildiği durumlar olarak ifade edilebilir. minimal denince klinik, kognitif veya başka bulgu yoktur. Aşikâr olmayan /gizli (covert) denilince bu tabir: minimal ve Grade 1 HE’yi ifade eder.
Minimal ve gizli HE, kronik KC hastalığı olanlarda neredeyse %50 hastada bulunabilir. Bu nedenle risk taşıyan her hasta testlere tabi tutulmalıdır.
En çok uygulanan testler: Portosistemik ensefalopati testi, kritik titreme sıklığı testi (CFF), sürekli reaksiyon zamanı testi (CRT), inhibitör kontrol testi (ICT), stroop testi, EEG
Laboratuvar
Kronik KC hastalığında kişinin amonyak düzeyinin yüksek olarak tespit edilmesinin prognostik, tanısal ya da evreleme açısından kullanılabilen bir özelliği yoktur.
Tedavi
Günümüzde sadece overt HE rutin olarak tedavi edilmektedir. Hastaların neredeyse %90’ı presipite edici faktörlerin düzeltilmesiyle tedavi edilebilmektedir.
Nonabsorbable disakkaritler:
Overt HE’nin tedavisinde laktuloz genellikle başlangıç tedavisi olarak kullanılır. Başarısı geniş metaanalizlerce overt HE’deki başarısı ortaya konulabilmiş değildir.  Laktitol, laktuloza benzer. Küçük metaanalizlerde daha efektif bulunmuştur.  
Başlangıç dozu olarak laktuloz şuruptan, en azında günde iki kez yumuşak dışkılama elde edilinceye kadar,  1-2 saatte bir 25 ml  verilir. Laktuloz aşarı kullanımının aspirasyon, dehidratasyon, hipernatremi ve ciddi perianal deri irritasyonu komplikasyonlarına neden olma tehlikeleri varken; laktuloz aşırı kullanımının HE’yi presipite edebileceği de unutulmamalıdır.
Antibiyotikler:
Rifaksiminin, plasebo, diğer antibiyotikler, nonabsorbable disakkaritler le karşılaştırıldığı çalışmalarda bu ajanlara göre eşit veya daha etkin olduğu ve tolerabilitesinin iyi olduğu gösterilmiştir. Uzun süre tedavisinin (3-6 ay) kullanımının araştırıldığı 3 ayrı çalışmada laktuloz ve neomisine eşdeğer kognitif düzelme ve amonyak azalması yaptığı sonucu paylaşılmıştır.
Neomisin, hala önemini korumakta olan ve glutaminaz inhibitörü olan bir ajandır.
Metronidazol uzun dönemde nefrotoksisite ve ototoksisite yapabileceğinden, kısa tedaviler için düşünülmelidir.
Oral dallı zincirli aminoasitler:
Oral dallı zincirli aminoasitlerin epizodik HE’nin manifestasyonlarında yararlı olduğu sekiz RCT’de gösterilmiştir. İv formun epizodik HE ataklarında yararı yoktur.
Metabolik amonyak temizleyicileri:
Ornitin fenilasetat ve gliseril fenilbütirat HE tedavisi için denenen ajanlardır ve umut vaad etmektedir.
L-ornitin L-aspart:
İntravenöz olarak amonyak yüksekliğinde etkin bulunmuşken, oral formu etkisiz olarak değerlendirilmiştir.
Probiyotikler:
HE epizotlarını azalttığına yönelik çalışma bulunmaktadır.
Flumazenil:
HE’de iyileşmeyi ve survivalı arttırmaksızın, mental durumu geçici olarak düzeltebilir.
Laksatifler:
Kullanımlarıyla ilgili literatürde itici bir güç yok.
Aşikar HE’den korunma
Aşikar HE’den korunmak amacıyla latuloz sık kullanılan bir ajandır. Halihazırda 1 veya daha fazla aşikar HE hecmesi olan hastalarda remisyonu sürdürmenin bilinen en iyi yolu laktuloz ve rifaksimini eklemektir.
Post-TİPS HE’de de laktulozun plaseboya üstün olduğu bir çalışmada bildirilmiştir.
Minimal ve aşikar olmayan HE tedavisi
Laktulozun bir çalışmada ilk ataktan korumada faydası olduğu bildirimi yeni çalışmalarla desteklenmeye muhtaçtır. Probiyotiklerin şu aşamada önerilmesi zordur.
Beslenme
Azot metabolizmasının düzenlenmesi, HE’nin her aşamasında önemlidir. HE’li hastaların neredeyse %75’i protein enerji malnütrisyonundan muzdariptir. Sarkopeni, sirozlu hastalarda negatif prognostik faktör olarak gösterilmiş bir durumdur. Bu hastalar normal insana göre daha fazl protein ihtiyacı içindedir. Protein kısıtlaması doğru olmayacaktır. Yöntem, orta derecede hiperalimentasyon olmalıdır. Gün içine bölünmüş küçük yemekler ve gece geç saatte atıştırma yapması teşvik edilebilir. aç kalmamalıdır. Düşük protein diyeti belki HE’nin ilk günlerinde mecburen verilir, ancak bunu uzatmamak lazımdır. Oral dallı zincirli aminoasitlerden zenginleştirilmiş formülasyonlar HE tedavisinde belki kullanılabilir ve hastanın nutrisyonel durumuna da faydası genellikle olur. İv’ler faydalı değildir.


23 Ekim 2017 Pazartesi

Tablo 1: Hepatik ensefalopatide West- Haven kriterleri







WHC
Tanımlama
Bozukluk yok
Ensefalopati ya da HE öyküsü yok
Minimal
Mental değişiklik yok ancak psikometrik veya nöropsikolojik değişiklikler var
Grade 1
Farkındalığın azalması, öfori veya anksiyete, dikkat süresinin kısalması, toplama veya çıkarmada bozlumla, değişen uyku ritmi
Grade 2
Letarji veya apati, zaman oryantasyonunda bozulma, belirgin kişilik değişikliği, uygunsuz davranış, dispraksi, asteriks
Grade 3
Somnolanstan semistupora kadar. Uyaranlara yanıt var, konfüze, gros disoryantasyon, tuhaf davranış
Grade 4
Koma

HEPATİK ENSEFALOPATİ: Patogenez&Klinik


Hepatik ensefalopatide (HE) beyin disfonksiyonunun mekanizması hala tam olarak ortaya konabilmiş değildir.
Patogenez
Nörotoksinler
GİS, amonyağın primer kaynağı olarak bilinir. Amonyak, enterositlerde glutaminden ve azotlu maddelerin kolonik bakterilerce katabolizmasından oluşmaktadır.  Sağlam KC, glutamine çevirmek ya da sistemik dolaşıma sokmamak suretiyle portal vendeki amonyağın neredeyse tamamını temizler. İlerlemiş KC hasarında bu fonksiyon azalır. Ayrıca bu hastalarda, amonyağın KC’den sonra en fazla ortadan kaldırılma yeri olan kaslar da azalır.
Hiperamoneminin neticesi olarak şişen astrositler, belki de sirozlu hastalarda HE gelişiminin anahtar noktası olabilir. Beyin ödeminin mekanizmasını açıklamak için ortaya atılan fikirlerden birisi: astrositlerde amonyağın glutamine metabolizmasından kaynaklanan artmış intrasellüler osmolarite artışıdır. Hücre şişmesiyle, astrositlerde bol miktarda eksprese edilen su kanalı proteini akuaporin-4 kuvvetli olarak ilişkilendirilmektedir.
Amonyak hem uyarıcı hem de baskılayıcı postsinaptik potansiyelleri ve kortikal hemikanalların üretilmesini inhibe ederek nöronal elektriksel aktiviteyi direkt olarak da etkiler.
Nörotransmisyonun bozulması
Birçok yayında GABA-benzodiazepinergik, dopaminergik, serotoninergik and glutamatergic nörotransmitter sistemlerde bozukluklardan bahsedilmektedir.
Nörosteroidler, GABAA reseptör kompleksinin potent selektif allosterik modülatörleridirler. Allopregnanolon ve pregnenalon (bir nörosteroid prekürsörüdür) hepatik komalı hastaların beyinlerinde patofizyolojiyle ilişkili olabilecek konsantrasyonlara çıkar. Astrositik 18-kDA translokatör proteininin aktivasyonu, HE’li hastaların SSS patogenezine katkıda bulunmaktadır.
Sirozlu hastalardaki ekstrapiramidal semptomların bazıları, bazal ganglionlarda manganez birikimiyle yakından ilişkili olan dopamin fonksiyonlarına bağlı gelişebilir. Manganez, dopaminin düşük strial seviyelerini düşürüyor gibi görünmektedir. Dolayısıyla, bazal gangliyonlara manganez akümülasyonu beynin KC hastalığı sırasında dopamin eksikliğini giderme çabası olarak düşünülebilir.
Enfeksiyonlara ve nöroinflamasyona sistemik yanıt
Beyin disfonksiyonunun diğer muhtemel nedenleri içerisinde serebral kan akımında, beyin metabolitlerinde ve inflamatuvar mediatörlerin serbestleşmesinde meydana gelen değişimler olabilir.
HE’ye enfeksiyonların kemdisinin mi, yoksa doğurduğu inflamatuvar yanıtın mı neden olduğu açık değildir.
İnce bağırsak bakteri florası minimal HE’ye katkı sağlayabilir. Sirozlu hastalarda normal yerel bakteriler azalırken daha patojenik kuşaklar daha hakim konuma geçmektedir. Bağırsakta gelişen bu disbiyoz, tükrük ve gayta örneklerinde de gözlenmektedir. Yani, tükrük mikrobiyatasını incelemek klinik pratikte kullanılabilir. Alcaligenaceae ve Porphyromonadaceae kognitif bozulmayla pozitif bir ilişki içerisindedir.
Klinik prezentasyon
HE, en hafif formunda sadece psikomotor testleri, elektrofizyolojiyi vs bozar. Gözle görülür hale geldiğinde ise son ISHEN konsensusuna göre disorientasyon veya asteriks başlangıç belirtiler olarak kabul edilmiştir.
Nonkomatöz HE’li hastalarda hipertoini, hiperrefleksi ve pozitif bir Babinski belirtisi gibi motor sistem anormallikleri gözlenebilir. Koma durumunda ise, piramidiyal belirtiler hala görülebilmesine karşın derin tendon refleksleri azalabilir veya kaybolabilir. Nadiren geçici fokal nörolojik defisitler oluşabilir. HE’de nöbet gelişimi nadiren bildirilir.
Ekstrapiramidyal disfonksiyonun bileşenleri olan mimiklerde azalma, kas rijiditesi, bradikinezi, hipokinezi, monotonluk ve konuşmada yavaşlama, Parkinson benzeri tremor ve diskinezi ve hareket azalması sık bulgulardır.
Asteriks ya da flepping tremor, genellikle, HE’nin erken-orta evrelerinde vardır ve stupor veya koma öncüsüdür. HE için özgül değildir.

HE’nin tüm formları ve manifestasyonları tümüyle geri dönüşümlü olarak kabul edilmektedir. Bununla beraber, KC transplantasyonlu hastalarda tekrarlayan HE ataklarına rastlanması bu görüşü biraz şüpheli duruma getirmektedir. 

22 Ekim 2017 Pazar

HİPOKALEMİK PERİYODİK PARALİZİ


Periyodik paralizi, kas iyon kanallarında defektle ilişkili, ağrısız kas güçsüzlüğü epizotlarıyla giden nadir nöromüsküler bir hastalık olarak bilinmektedir. Birçoğu herediterdir. Kazanılmış olanlar ise hipertiroidizm varlığında tanımlanmaktadır
Hipokalemik ya da hiperkalemik koşullarda olabilir. Periyodik paralizilerin en sık olanı hipokalemik periyodik paralizidir. Prevalansı 1/100000 olarak hesaplanır. O.D. veya tirotoksikoza bağlı kazanılmış olabilir.
İskelet kasındaki dihidropiridin duyarlı kalsiyum kanallarının alfa1 subünitesini kodlayan gendeki bir mutasyon hipokalemik PP’li hastaların %70’inde tespit edilebilir.
İskelet kası sodyum kanallarındaki (SCN4A) bir mutasyon da diğer ailelerdeki hastalıktan sorumludur.
Klinik
Atak aniden başlar. Bilinç yerindedir. Bulbar ve respiratuvar kaslar sadece orta düzeyde etkilenmiştir.
Hipokalemik PP’de ataklar geç çocukluk veya ergenlik döneminde başlar. Genellikle intervaller haftalar ya da aylar arasında değişkendir. Ama haftada birkaç atak yaşayanlar da olabilir.
Ataklar genellikle birkaç saatte sonlarır. Dakikalar ya da günler süren ataklar da olabilir. Ağır egzersiz, stres, açlık veya yüksek karbohidratlı yiyeceklerle presipite edilebilir. Bu olaylar genellikle artmış insülin veya epinefrin salınımıyla alakalıdır.
Atak sırasında nörolojik muayene yapılırsa; genellikle proksimali daha çok tutan, kollardan çok bacakları etkileyen güçsüzlük; hiporefleksi veya arefleksi görülebilir. Ataklar arasında ise nörolojik muayene genellikle normal bulunur.
Miyotoni hiperkalemik periyodik paralizinin tipik bulgularındandır, ancak hipokalemikte olmaz.
Serum potasyum seviyeleri bir seride ataklar sırasında 2,4 meq/L gibi bulunmuştur. 1,5 meq/L gibi düşük seviyelerde de olabilir. Ama ataklar arasında genellikle normal düzeylere gelmesi beklenir. Serum potasyum düzeyleri 2 meq/L’nin altındaysa periyodik paralizi için sekonder sebepler akla gelmelidir (distal RTA gibi). Sekonder nedenlerde serum potasyum düzeyleri ataklar arasında düşük kalabilir.
Birçok hipokalemik periyodik paralizili hastada neticede proksimal miyopati gelişir. Bu genellikle 50 yaşını geçmiş hastalarda gelişir. Artık ataklar azalmıştır.
Klinik ve patolojik olarak miyopati, pelvik kemerin kaslarında ve de proksimal üst ve alt ekstremite kaslarında en belirgindir.
Tedavi
Akut tedavide 60-120 meg/L potasyumun oral olarak vermesi işe yaramaktadır. İntravenöz infüzyonla verilirken önemli olan nokta, karbohidrat yüklemesinin de ataklara predispozisyon yapabileceğinin akılda tutulup, potasyumun dekstrozlu solüsyonlarla infüzyonlarından kaçınmaktır.
Ataklardan korunmada karbonik anhidraz inhibitörleri faydalı olmaktadır. Potasyum tutucu diüretikler de karbonik anhidraz inhibitörlerine eklenebilir. Bu tip hastalarda potasyum desteği vermekten kaçınmak gerekir.
ANDERSEN SENDROMU
Periyodik paralizi, ventriküler aritmiler ve dismorfik görünüm (kısa boy, hipertelorizm, clinodaktili, mikrognati) triadı vardır. EKG’de uzamış QT intervali de hastalığın özelliklerindendir. İlk atak, ilk veya ikinci dekadda ortaya çıkar. Ataklar egzersizi takiben dinlenme döneminde ortaya çıkmaktadır.
Ataklar sırasında potasyum düzeyi düşük, normal ya da yüksek olabilir. Düşük potasyum düzeyleri daha sık bildirilmektedir. Hipokalemiyi indüklemek için provokatif zorlamalar yapılmamalıdır, maazallah kardiyak aritmiler de ortaya çıkabilir.
Hastaların 2/3’sinde Kir2.1.’i kodlayan gende bir mutasyon vardır; kalp ve iskelet kasında potasyumu içeriye yönlendiren kanalların eksprese edildiği göslenmiştir.
Bazı Andersen sendromlu hastalarda miyopatik güçsüzlük tanımlanmıştır ve kas biyopsisinde miyopatik değişiklikler ve tubüler agregatlar tanımlanmıştır.
Uzun QT sendromlu hastalarda diüretikler kontrendikedir.

Karbonik anhidraz inhibitörleri yararlı olarak bildirilmiştir.