İzleyiciler

12 Eylül 2017 Salı

AKUT KOLANJİT



Klasik olarak ağrı, ateş, sarılık üçlemesiyle (charcot triadı) karakterize bir sendrom olarak ortaya çıkar. Akut kolanjit esas olarak biliyer yolda stazı olan bir hastada bakteriyel enfeksiyon sonucu gelişir.  Bakterinin ana kaynağı duodenumdan asendan yayılım olsa da sık olmayarak portal venden hematojen yayılım da olabilir.
Safra kanalı stendi olmayan hastalarda en sık biliyer tıkanma nedenleri: primer safra taşları, benign stenoz ve malignitedir. Ayrıca stend yerleştirme işi de akut kolanjite neden olan bir durumdur.
 Kolanjit yapabilen bakterilerin bazı özellikleri arasında:
·         E.coli’nin taş veya stend gibi yabancı yüzeylere tutunmasını sağlayan eksternal pilisi,
·         Bakterilerin kendilerini konakçı savunmalarından korumasına yarayan eksopolisakkaritlerden muhteva bir glikokaliks matriks üretmeleri, vardır.
Kültürler %90 hastada pozitiftir. Gram (-) ve pozitif karışık bir üreme daha fazla görülür. İzole edilen bakterilerin çoğunluğu kolonik menşeilidir.
E.coli en sık olanıdır (%25-50)ve bunu Klebsiella pnömoni (%15-20) ve Enterobakter türleri (%5-10) izlemektedir. En sık gram POZİTİF etken ise Enterokok (%10-20) türleridir.
Karışık enfeksiyonun bir parçası olarak Bakteriodes ve Clostridia gibi anaerob bakteriler genellikle mevcutturlar. Bunlar nadiren tek başlarına enfeksiyon nedeni olarak suçlanırlar ve aslında akut kolanjite katkıları da açık değildir.
KLİNİK
 Akut kolanjitte izlenebilen en sık semptomlar ateş ve abdominal ağrıdır ki hastaların takriben %80 kadarında bulunur.
Klasik olarak ağrı, ateş, sarılık üçlemesiyle (charcot triadı) gelen hasta oranı sadece %50-75 civarındadır.
Süpüratif kolanjit durumunda konfüzyon ve hipotansiyon izlenilebilir. Sarılık hastaların %60-70’inde vardır.
Ağrı, ateş, sarılık + konfüzyon + hipotansiyon Reynold Pentadını oluşturur.
Reynold pentadı anlamlı mortalite ve morbiditeyle ilişkilidir.
Yaşlı veya Glukokortikoid kullanan hastalarda tek belirti hipotansiyon olabilir.
LABORATUVAR
Tipik olarak nötrofil hakimiyeti olan lökositoz izlenir.
Karaciğer fonksiyon testlerinde kolestatik patern izlenir (ALP, GGT, Bilirubin yüksekliği). Bununla beraber aminotransferazların 2000 IU/L’ye değin yükselebildiği akut hepatik nekroz paterni de izlenebilir ki akla karaciğer içerisinde mikroabselerin oluşumunu getirmelidir.
Serum amizlazında 2-3 kat artış, eşlik eden bir pankreatiti akla getirmelidir.
TANI
2013 yılında yayınlanan Tokyo kılavuzuna göre tanıdan şüphe etmek için:
·         Ateş ve/veya sarsıcı titremeler
·         İnflamatuvar bir yanıta ait Laboratuvar delilleri (lökositoz, CRP artışı vb)
ve aşağıdakilerden 1 tanesi:
·         Sarılık
·         Anormal KCFT (ALP, GGT, ALT, AST) yükseklikleri
Eğer bu kriterlerle şüphe edilen kriterlere şunlar da eklenmişse tanı kesindir:
·         Görüntülemede biliyer dilatasyon
·         Görüntülemede etiyolojiye ait bir kanıt (darlık, taş, stend gibi) olması
Kan kültürleri, stend kültürleri, vs yardımdıcıdır.
Abdominal USG safra kanallarındaki küçük taşları göstermede zorlanabilir. Ya da olay akuttur ve henüz safra yollarını dilate edecek kadar safra birikimi olamamış olabilir. Bu durumda MRCP tanı için iyi bir seçenektir. Kalp içi cihaz gibi MRCP’ye imkan vermeyen anormal KCFT’li hastalarda hastalarda ERCP yapılabilir. KCFT normal ya da hasta gebe veya ERCP için başka bir manisi varsa safra yolları tıkanıklığını görüntülemek için endoskopik USG yapılabilir.
TEDAVİ
ANTİBİYOTERAPİ: Neyle başlanacağı konusunda bir konsensus yoktur. Tipik olarak geniş spektrumlularla başlanılmaktadır. Genelde 7-10 günlük rejimler tercih edilmektedir.
BİLİYER DRENAJ: Taş tahliyesiyle ve/veya stend yerleştirilmesiyle birlikte endoskopik sfinkterotomi bu amaçla uygulanan yöntemlerdir. Başarısızlık durumunda ya da uygun olmadığı durumlarda PTK veya açık cerrahi dekompresyon gündeme gelebilir.
Akut kolanjitli hastaların %70-80’i konzervastif tedaviyle beraber uygulanacak olan antibiyoterapiye yanıt verirler. Hastalar mümkün olan en kısa sürede biliyer drenajı sağlanmalıdır ancak hasta antibiyoterapiye iyi yanıt veriyorsa ERCP için elektif koşulları beklemek (24-48saat) mantıklı olabilir. Eğer ERCP geciktirildi ve hasta antibiyotiğe yeterli yanıt vermediyse acil biliyer dekompresyon yapılmalıdır.
Akut süpüratif kolanjit risk faktörleri içerisinde impakte safra taşları, aktif tütün kullanıcılığı, >70 yaş üzeri hasta ve safra kesesinde ilave taşların varlığı vardır.
Acil biliyer dekompresyon şu durumlarda endikedir: persistan karın ağrısı, uygun resusitasyona rağmen hipotansiyon, 39C üzerinde ateş, mental konfüzyon
ERCP: ortak safra kanalı taşlarının %90-95’i sfinkterotomi neticesinde temizlenebilir. Boyutu 2 cm’yi geçen taşlarda kırmak için litotripsi gerekebilir.
PTK: ERCP mümkün omuyorsa gündeme gelir.