İzleyiciler

15 Nisan 2017 Cumartesi

BARRET ÖZEFAGUSU

BARRET ÖZEFAGUSU (BE)
Özefagus distalinde stratifiye skuamöz epitelin, malign potansiyeli olan kolumnar epitele dönüşmesi sonucu oluşur. GÖRH’nın bir sonucudur.
Endoskopik olarak kırmızımsı ve kadife benzeri dokusu olan kolumnar epitel, solgun ve parlak olan skuamöz epitelden kolayca ayrılabilir. Histolojik olarak metaplazi tanımlanmış olmalıdır. Mesela goblet hücreleri intestinal metaplazi için bir delil olarak kabul edilebilir. Bazı yazarlar gastrik mukus salgılayan hücreleri de metaplazi olarak kabul ederlerse de bu konu hala tartışmaya açık olarak kalmaktadır.
Barret özefagusu ayrıca kısa segment (metaplazik segmentin özefagogastrik bileşkeden <3 cm kadar uzanması) ve uzun segment (>3cm) olarak da sınıflanmaktadır. Açık ara daha fazla olan kısa segment BE, 1994 yılında tanımlanmıştır.
Bir başka sınıflama şekli de prag C (circumferential) ve M (Maksimum uzanım) kriterleridir. Veriler, BE’ndaki kanser riskinin metaplazik çizginin uzanımıyla ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Ama bunun değerini benimsemek için henüz erken deniliyor.
BE epidemiyolojisiyle özefagiyal adenokarsinom epidemiyolojisi birbirine benzerdir.
Tanı esnasında ortalama yaş 55’tir. Sigara içimi ve beyaz ırka mensup olmak diğerleridir.
2000 yılından sonraki yayınlar temel alındığında non-displastik BE’ndaki kanser riski yıllık %0,5 olarak alınabilir. 2011’den beri yayınlanan yazılar dikkate alınırsa bu oran (%0,12-0,33) daha düşük olabilir.
Obezite (özellikle santral obezite), hem BE için hem de adeno ca için risk faktörüdür.
Hp sıklığının azalması da adeno ca sıklığının azalmasıyla ilişkili diyen birçok çalışma yayınlanmıştır. Özefagiyal adeno ca gelişme riskinin azalmasıyla ilişkili gibi görünen diğer faktörler arasında aspirin NSAİİ ve meyve sebze ağırlıklı diyet sayılabilir.
Özefagusun skuamöz hücreli kanseri için güçlü risk faktörleri olarak bilinen sigara ve alkol, adeno ca riskini ancak belirli bir miktar artırır. Hatta alkol arttırıyor gibi de görünmemektedir.
Neticede Özefagiyal adeno ca insidansı artmıştır ve bunun 2. Dünya savaşı sonrası bitkilerde kullanılan riske bağlı olduğu fikri yaygındır.
Bazı biyomarkerlar araştırılmakta ve iyi sonuçlar alınıyor olmasına rağmen BE tanısında biyomarkerların rutin kullanımı aşamasına henüz gelinebilmiş değildir.
BE’nda, endoskopik olarak dizplazi de genelde silik bulgular vardır ya da hiçbir bulgu yoktur. Dolayısıyla 4 kadran biyopsisi bile bazı kanserleri atlayabilir.
BE’nda toplam yıllık kanser riski %0,25 olarak tahmin edilmektedir.
 Tedavi
BE olan GÖRH’lü hastaların tedavisi aslında BE olmayandan farklı değilşdir. Ama günümüzdeki otörler genellikle asit bakılamak için başlangıç ve devam tedavisinde PPi kullanımına önem verirler. Asit reflüsü, BE’nda karsinogeneze katkıda bulunur.
Eldeki verilere dayanarak, sadece kanserden korunmak amacıyla cerrahi işlem yapmak (fundoplikasyon) uygun değildir.
Aspirin ve NSAİİ’ın BE ve adeno ca da iyi yönde etkileri gösterilmişse de; henüz kar/zarar yönü nedeniyle tedavide kullanımına yeşil ışık yakılmamıştır.
BE için endoskopik izlem konusunda bir görüş birliği bulunmamaktadır. AGA ve ACP gibi dernekler BE’nda endoskopi için bazı risk faktörlerinin varlığını esas almışlardır: kronik GÖRH, ≥ 50 yaş hasta, erkek cinsiyet, beyaz ırk, hiatal herni, yüksek BMI, intraabdominal yağlanmada artış, noktürnal reflü semptomları ve sigara
Endoskopik terapiler
İki tipi vardır:
1.   Endoskopik ablatif terapi: ısı (lazer, elektrokoagülasyon, argon plazma koagülasyon veya radyofrekans enerji), soğuk (kriyoterapi) veya fotokimyasal enerji kullanılarak yapılır.
2.   Endoskopik mukozal rezeksiyon
Endoskopik eradikasyon tedavisi denilince akla bu iki yöntemin kombinasyonu gelmelidir.
 



12 Nisan 2017 Çarşamba

İMMÜN TROMBOSİTOPENİ (ITP)


Yetişkinlerin ve çocukların otoimmun kazanılmış bir hastalığıdır. Kanama riskine yol açan geçici trombositopeni vardır.
Dalakta antikor ilişkili trombosit haraplanması hâkim hipotezdir.
Yakın zamanlarda uluslararası bir çalışma grubu ITP tanısı için trombosit sayısının 100g/L’den daha az olması gerektiği önerisini ortaya koymuştur. Tanı anındaki hastalara artık “yeni tanı”, 3-12 ayda sonlanan hastaya persistan ve 12 aydan daha uzun süren hastalığa da kronik ITP şeklinde isimlendirmeyi önerdiler.
Primer ve sekonder olarak da sınıflandırılmaktadır. Ciddi olarak nitelendirmek için trombosit sayısına bakılmaksızın kanama varlığı aranır. Refraktör denilebilmesi için splenektomiden fayda görmemiş olması gerekir.
TANI
Tanı hala bazı otoimmun dışı sebeplerin ve sekonder ITP nedenlerinin dışlamasına dayanmaktadır.
Tanı için uğraşıyorken H.pylori için üre nefes testi ve HİV ve HCV serolojisi unutulmamalıdır.
Kadınlarda insidans hafifçe yüksektir. Yaş arttıkça cinsiyete bağlı olmaksızın insidans artar.
ITP’nin en sık başlangıç manifestasyonu mukokutanöz kanamadır. Trombosit sayısı, tek başına yeterli olmasa da, daha ciddi kanamanın öngördürücüsüdür. 10x109/L değerinin altındaki trombosit sayısı intrakraniyal hemoraji veya diğer iç organ kanamaları gibi ciddi kanamalar için risk oluşturur. Eğer trombosit değeri 20x109/L’den fazlaysa intrakraniyal hemoraji nadirdir. Kanama riski yaşlı hastalarda ve daha önceden kanama öyküsü olan hastalarda daha fazladır.
Kronik ITP’li hastaların %5-11’i remisyona girebilmektedir (tam veya değil).
OTOİMMÜN ÖZELLİKLER
2010’daki uzlaşma raporunda otoimmun markerlerin sistematik olarak taranması önerilmemektedir.
Antifosfolipid antikorlar: ITP’li hastaların neredeyse yarısında antikardiyolipin antikorlar veya LA vardır. Bunlar trombosit sayısıyla, kanamanın ciddiyetiyle, yaşla, cinsiyetle ilişkili değildir. Antifosfolipid antikorların varlığı ITP’de tedaviye verilen yanıtla da ilişkili değildir. Antifosfolipid antikorların varlığının trombotik olaylara predispozisyon yapıp yapmadığı konusu tartışmalı kalmıştır. Tromboza neden olma konusunda LA’nın, antikardiyolipine göre daha etkin olduğu düşünülmektedir. Yani ITP+LA tespit edilen, tedaviyle normal trombosit sayısına ulaşan hastanın tromboz riski, normal popülâsyona göre artmış görülmektedir.
Antinükleer antikorlar: ANA, ITP’li hastaların %30’unda pozitiftir. Bu hastaların ne kadarında SLE gelişme riski vardır, ANA bunu bize göstermekte yetersiz kalır. Tek başına prediktör değildir.
Antitiroid antikorlar: ITP’li hastaların yaklaşık %10’u takipte klinik olarak aşikâr hipertiroidizm geliştirirler.
Evans sendromu:
Otoimmun hemolitik anemi ve ITP birlikteliği vardır. Beraberinde direk antiglobulin testi pozitifliği ve/veya altta yatan bilinen bir sebep olmaksızın immun nötropeni vardır. İki ayrı sitopeni beraber de bulunabilir ya da aralarında aylar veya yıllar olabilir ki, bu da Evans sendromu tanısını geciktirir.
Evans sendromu, gerek otoimmun hemolitik aneminin, gerekse de ITP’nin tekrarlayan Relaps ve remisyon epizotlarıyla gider. ITP epizotları Otoimmun hemolitik anemiye göre daha sık ve daha ağır oluyor gibi görünmektedir. Ana ölüm nedenleri hemoraji veya sepsisle bağlantılıdır.
Kortikosteroid ± ivIg tedavisi akut hastalıkta en iyi ilk-sıra ilaç tercihtir. İkinci-sıra ilaç olarak en iyi seçenek siklosporin, MMF, sonra multi-ajan tedavi veya Rituximab gibi görünmektedir.
SLE
SLE seyrinde ITP %30 gibi sık bir düzeyde görülebilir ve %5 hastada başlangıç manifestasyonu olabilir. ITP’li hastaların ise %5 kadarında SLE gelişebilir.
SLE gelişmesindeki risk faktörleri: yaşlı hasta, kadın, kronik ITP’li olmak ve yüksek ANA titreleri
Trombositopeni kalp ve böbreklerde hasar riskinin yüksek olduğu daha ciddi hastalık durumuyla koreledir. Trombositopeni SLE’li hastaların yaşam beklentisiyle negatif bir korelasyon ilişkisi içerisindedir.
Primer immun yetmezlik
Common variable immun yetmezlik (CVID), otoimmun lenfoproliferatif sendrom (ALPS), WiskottAldrich sendromu/X-linked trombositopeni (WAS/XLT), ve velocardiofacial (VCF)/DiGeorge sendromu gibi hastalıklarda ITP izlenir.
Genetik özellikler
WiskottAldrich sendromu gibi hastalıklara eşlik eden durumları göz önünde tutmak lazım. Ailesel bağlantıyla ilgili çalışmalar sınırlıdır.

PATOLOJİK EFFEKTÖR MEKANİZMALAR

Önceden beri ITP’li hastaların trombosit ömürlerinin daha kısa olduğu bilinmektedir. Eskiden kronik ITP’li hastalarda meselenin sadece trombosit otoantikorlarının neden olduğu trombosit hasarlanması olduğu düşünülmekteydiyse, artık suboptimal trombosit üretiminin de katkısının olduğu görülmektedir.

Artmış trombosit hasarı

Antikor ilişkili trombosit hasarlanması
Antikorlar trombositlerin çeşitli glikoproteinlerine karşı oluşmaktadır. Bunlardan ilk tespit edileni GP2b/3a’dır. GP1b/9 veya GP1a/2a diğerleridir.
Antijen sunan hücreler (APC)
Antijenle kaplı trombositler, RES’deki makrofajlara Fcγ reseptörleri  (FcγR) aracılığıyla bağlanırlar ve sonra internalize edilip degrade edilirler. Hasarlanma esas olarak dalak ve KC’de gerçekleşir. FcγRIIB gibi inhibitör reseptörlerle FcγRIIA ve de FcγRIIIA gibi aktivatör reseptörlerin sayısal dengeleri ITP’li hastada önemli role sahip gibi görünmektedir. ITP’de inhibitör reseptörlerde down regülasyon olduğu düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda da FcγRIIIA overekspresyonuna neden olan FcγRIIIA polimorfizmlerinden bahsedilmektedir.
CD4+ Th hücreleri
İyi bilinen anormalliklerden birisi CD4+ Th hücrelerinin ITP’li hastaların periferal kanında oligoklonal birikimidir.
GP2b/3a’ya karşı otoreaktif T hücrelerin varlığı ITP’li hastalarda gösterilmiştir.
Th1/Th2 oranının aktif ITP’de Th1 lehine arttığını gösteren birçok çalışma vardır.
Th1, IL2 ve IFN-γ sağlıklı kontrollere nazaran ITP’li hastalarda daha artmışken; Th2, IL4 ve IL5 aktif ITP’de suprese olmaktadır.
Aktif ITP hastalarında CD4+ CD25+ düzenleyici T hücreleri (Treg) hem sayı olarak hem de baskılama kapasitesi olarak azalmıştır.
Otoreaktif B hücreleri
Plazma B cell activating faktör (BAFF) ve BAFF mRNA seviyeleri ITP’li hastalarda artmışken, remisyondaki hastada bunların normal düzeyde olduğu gözlemlenmiştir.
Artmış BAFF seviyelerinin ITP’deki artışı, otoreaktif CD19+ B hücreleri ve CD+ T hücrelerinin yaşam süresini arttırdığı gösterilmiştir.
T hücre-ilişkili sitotoksisite ve NK hücre aktivitesi
Son 15 yılda T hücre ilişkili ITP’ler gösterilmiştir.

Yetersiz trombosit yapımı

Anormal megakaryopoez
Çalışmalar kemik iliğinde megakaryopoezin azaldığını, immatür megakaryositlerin arttığını göstermiştir.
Serum Trombopoetin (TPO) düzeyleri
TPO, esas olarak KC’de üretilen, daha az olarak da böbrekte ve kemik iliğinde üretilen bir glikoproteindir. Trombositopeni durumunda trombositler üzerine daha az bağlanan TPO, gidip megakaryositler ve hematopoetik kök hücreler üzerindeki c-Mpl reseptörlerine bağlanırlar. Sonuçta megakaryositlerin gelişimi ve trombosit üretimi stimule olur. ITP’li hastalarda ise, kemik iliğindeki bozukluğa bağlı olarak TPO artışı yeterince değildir. Normal veya hafifçe yükselmiş olarak bulunur.  Bu, dolaşan TPO düzeylerinin primer olarak sadece dolaşan trombosit sayısının düşüklüğüyle değil, aynı zamanda megakaryosit soyundan tüm c-Mpl eksprese eden hücrelerle de düzenlendiği fikrini doğurmaktadır.
Antiplatelet antikorların megakaryositopez üzerine etkileri
Megakaryositler de matürasyon dönemlerinde yüzeylerinde GP2b/3a veya GP1b/9 eksprese ettiklerinden, dolaşan antikorlar megakaryositleri de etkileyebilir ve intramedüller megakaryosit veya trombosit destrüksiyonunu provoke edebilir ve megakaryosit matürasyonunu engelleyebilir.

Enfeksiyon ilişkili trombositopeni

Moleküler benzerlik, HIV, HCV ve ilaçlardan kinin, trombositin GP3a’sına ait bir domaine karşı reaksiyon oluşturan, belirli bir IgG yanıtı oluşturtabilirler.
Diğer mekanizmalar, immün kompleks hastalığına bağlı hızlanmış platelet klirensi, değişen sitokin çevresi, defektif trombosit yapımına sebep olma, vs

POTANSİYEL İMMÜNOLOJİK MARKERLAR OLARAK OTOANTİKORLAR

GP2b/3a veya GP1b/9’ye karşı direk testler iyi bir spesifiteye (%78-93) sahiptir, ancak sensitivitesi (%49-66) o kadar iyi sayılmaz. İndirek testler ise nadiren pozitiftir.
(Autoimmun disease’s kitabından faydalanılmıştır)

10 Nisan 2017 Pazartesi

MEMBRANÖZ NEFROPATİ- OTOİMMÜNİTE

Membranöz nefropati (MN), ışık mikroskobunda kapiller duvar kalınlaşması, IF’da kapiller duvarda IgG ve C3 için granüler boyanma ve EM’nda subepiteliyal depolanmayla karakterizedir. Erken dönemde IM veya IF’da belirgin değişiklikler olmayabilirken, EM’nda subepiteliyal depolanmaların erken dönemde bile gösterilmesi, tanı açısından büyük fayda sağlayabilir.
MN’li hastaların yaklaşık %70-80’inde tip-m fosfolipaz A2 reseptör antikorları (anti-PLA2R) ELİSA yöntemiyle gösterilebilmektedir. Sekonder MN’li hastalarda bu antikorlar genellikle bulunmaz.
 Anti-PLA2R seviyeleri proteinürinin derecesiyle ve hastalığın aktivitesiyle korelasyon içerisindedir. Bu Rituximab tedavisini takiben proteinüriden daha önce kaybolmaktadırlar. Yani immünolojik remisyon önce renal remisyon daha sonra olur.
IF’la renal biyopside PLA2R ekspresyonundaki artışın gösterilmesi dolaşan antikorlarla korelasyon göstermektedir ve belki de daha sensitiftir, çünkü bazı seronegatif hastalar dolaşan antikorlar kaybolduğunda bile, IF’da hala glomerüler PLA2R gösterebilirler.
Transplantasyon sonrası 4 ay içerisinde tekrarlayan PLA2R ilişkili MN’li hastaların çoğunluğunda anti- PLA2R antikorları pozitiftir.
2009 yılından beri gündemde olan anti-PLA2R, ilerleyen çalışmalarda MN için patognomik olarak sınıflanmaya başlanılmıştır.
Dolaşan anti-PLA2R antikorlarını oluşturan ve de subepiteliyal depolanmada bulunan esas IgG alt grubu IgG4’tür. IgG1 altsınıfının erken dönemlerde IF’da sıklıkla dominant olduğu gözden kaçmamalıdır.
Membranöz lupus nefritinde ise IgG1, IgG2, IgG3 IF boyamada predominanttır.
Maligniteyle ilişkili sekonder MN’de ise IgG1 ve IgG2 predominant olma eğilimindedir.
IgG4 ilişkili hastalıkla MN arasında ilişki kurulmaktadır. IgG4 ilişkili hastalıklı hastaların yaklaşık %50’sinde tübulointerstisiyel nefrite MN eşlik etmektedir. IgG4 ilişkili hastalığa bağlı glomerüler immün depozitler de primer olarak IgG4’tür ancak IF boyamada anti-PLA2R negatiftir. Üstelik dolaşımdada anti-PLA2R tespit edilmemiştir.
İdiyopatik MN’li hastalarda %2-5 oranında trombospondin tip 1 domain-containing 7A (THSD7A) isimli bir antikor da tanımlanmıştır.


Kaynak kitap:


9 Nisan 2017 Pazar

NON-HODGKİN LENFOMANIN KLİNİK PREZENTASYONU VE TANISI


Hastalık sürecinde yaklaşık %50’sinde sekonder ekstranodal hastalık bulunmaktadır. Tanı esnasında hastaların %10-35’inde primer ekstranodal lenfoma bulunabilir.
Primer GİS lenfoması olan hastalar anoreksi, kilo kaybı, bulantı-kusma, kronik ağrı, abdominal dolgunluk, erken doyma, viseral obstrüksiyon semptomları, akut perforasyon veya hemorajiyle gelebilirler. Bazı hastalar malabsorbsiyon sendromuyla prezente olabilir.
Primer SSS lenfoması olan hastalar baş ağrısı, letarji, fokal nörolojik semptomlar, nöbetler, paraliziler, spinal kord basıları veya lenfömatöz menenjitle gelebilirler.
Hastalar onkolojik bir acille karşımıza gelebilirler.
Açıklanamayan bir anemi, trombositopeni, ya da lökopeni,
Hiperkalsemi: aslında tanı anında HTLV-1 ilişkili erişkin T hücreli lösemiyi katmazsak hiperkalsemi mutad değildir. Hastaların %15’inde hastalığın seyri sırasında hiperkalsemi gelişir.
Hiperürisemi: tanı anında mutad değilse de tedavide sık ortaya çıkar.
LDH: artmış serum laktat düzeyleri, hele de normalin 2-3 katına çıkmışsa kötü prognozla ilişkilidir. Sebepleri ne olabilir; tümör hasarı, KC’in yoğun infiltrasyonu, eşzamanlı hemolitik anemi
Monoklonal bir IgM spike’ı elektroforezde tespit edilebilir. Rölatif olarak büyük M-spike’lar daha ziyade lenfoblastik lenfomalarla ilişkilidir. Özellkle küçük lenfoblastik lenfoma/KLL ve ekstranodal marjinal zone lenfoma daha küçük M-spike’larla ilişkili olabilir.
Paraneoplastik sendromlar NHL için sık beklenen durumlar değildir.
Bazı enfeksiyon ajanlarıyla ilişkili oldukları lenfomalar
Helicobacter pylori – Gastrik lenfoma
EBV – Burkitt lenfoma
Human herpes virüs tip 8 (HHV-8) – primer effüzyon lenfoması
HTLV-1 – human T hücreli lösemi/lenfoma
Campylobacte jejuni – mediteriyan lenfoma
Chlamydia psittaci – oküler adneksal lenfoma
Borrelia afzelii – kutanöz T hücreli lenfoma
Hepatit C virüsü – splenik marjinal zone lenfoma
Mucobacreium tuberculosis, EBV – piyotoraks ilişkili lenfoma


Kemoterapi veya radyoterapi öyküsü, immünsüpresif ajan kullanım öyküsü, organ nakli, altta yatan RA, sjögren S, SLE, Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün hastalık…
Kalıtsal durumlar: klinefelter sendromu, chediak-Higashi S., Ataxia tlenjiektazi S., common variable immundeficiency hastalığı, wiscott-Aldrich sendromu, Bloom sendromu vs
Multisentrik Castleman’s hastalığı, HIV-1 enfeksiyonu, kazanılmış agamaglobulinemi, iyatrojenik immünosüpresyon vs
Kazanılmış anjiyoödem, çölyak hastalığı (dermatitis herpetiformis), inflamatuvar barsak hastalıkları…
Fenitoin, TNF antagonistleri, saç boyaları, böcek ilaçları, bitki ilaçları, dioksin vs.

Sistemik B semptomlar: NHL’lı hastaların %40’na yakınında ateş (>38C), kilo kaybı (açıklanamayan >%10 kilo kaybı) veya gece terlemeleri vardır. Daha agresif formlarda B semptomlar daha fazladır.
Nedeni bilinmeyen ateş: NHL nedeni bilinmeyen ateşin sık nedenlerinden birisidir.
LAP: NHL’da hastaların 2/3’sinden daha fazlası periferal LAP’la gelirler.
Hastaların yaklaşık %20’sinde mediastinal LAP vardır. Hastaların %3-8’inde Vena kava süperior sendromu var olabilir. Plevral veya daha az olarak perikardiyal effüzyon olabilir. Şilotoraks görülebilir.
İndolen lenfomalarda diffüz hepatomegali sık olmasına rağmen KC’in sentetik fonksiyonları sıklıkla etkilenmez. Daha agresif lenfomalarda ise KC dokusuyla ayrılabilen sınırlı hepatik kitleler görülebilir. Batın içi lenfomalar genellikle çok semptom vermezler. Obstrüksiyona bağlı şilöz asit olabilir.
Ekstranodal tutum : hastaların neredeyse %50’sinde olur ve tanı anında NHL’lı hastaların %10-35’inde primer ekstranodal lenfoma olarak bulunabilirler. Ekstranodal tutulumun en sık bölgesi GİS’tir. Bunu deri takip eder. Ekstranodal tutuluma bağlı semptomlar indolen tiplerde sık değildir, buna karşın daha agresif lenfomalarda sıktır.
Testiküler NHL, NHL’ların %1’ini yaparken, ekstranodal lenfomaların %2’sini yapar. Gel gör ki, 60 yaş üzei erkek kanserlerinden testisi etkileyenlerin sıralamasında 2.dir.
Kemiğin NHL’sı genellikle dissemine hastalığın bir parçasıdır, ama soliter lezyon olarak da çıkabilir
Epidural spinal kord basısı (ESCC), NHL’lıların %0,5-6,6’inde bulunabilir ve güç kaybı irreversibl motor, duysal ve/veya otonomik fnksiyon kaybıyla sonuçlanabilir.
Primer SSS lenfoması NHL’ların sadece %1’ini oluşturmaktadır.
Renal tutulum (%2-14) genellikle agresif formlarla beraber olur. Ancak renal yetmezlik belirtileriyle başvuru nadirdir.
Eğer FDG-avid (tutan) bir histolojik subtiple karşı karşıyaysak evrelemede ei iyi görüntüleme yöntemi PET/BT’dir.  FDG tutma durumu iyi değilse (FDG nonavid) sade BT kullanılır. Lenfomalar içerisinde nodal lenfomaların bazı istisnalar dışında FDG-avid oldukları kabul edilir. Bu istisnalar: KLL/SLL, lenfoblastik lenfoma/waldensröm makroglobulinemisi, mikozis fungoides, marjinal zone lenfoma
Biyopsi
Biyosi tanı ve evrelemede şarttır.
Lenf nodunda şunlar varsa yerine, lokalize olup olmamasına bakılmaksızın, eğer diğer tanısal testlerle başka bir tanı desteklenemiyorsa biyopsi yapılmalıdır: belirgin büyüme, 4-6 haftadan uzun sürme, boyutta progresif büyüme.
Lenf nodu büyüklüğü 2,25 cm2 veya tek bir kenarı 2 cm’den büyükse tanısal erim daha iyidir. 1 cm’en ufak lenf nodları doğru düzgün bir tanı vermekten çoğunlukla uzak kalır.
Genişlemiş periferal lenf nodları daha kolay ulaşıldığından ve nispeten daha iyi tanısal verime sahip olduklarından tercih edilirler. Periferal LAP yoksa BT ile igne biyopsisi ya da laparoskopik biyopsiler kullanılabilir.
İİAB, flow sitometrik immünfenotipleme ile kombine kullanıldığında reaktif B hücre hiperplazileriyle klonal B hücre neoplazmlarını ayırmada oldukça kullanışlıdır. Bununla beraber daha doğru bir tanı için lenfomalarda doku biyopsisinin gerekliliği üzerinde konsensüs vardır.
Yani eksizyonel biyopsi gereklidir ve iğne biyopsisiyle tanı konulmaz.
Ama ulaşılamayan noktalarda görüntüleme eşliğinde yapılan biyopsilerle yeterli doku sağlanabilir.

CD3
T hücreler
Tüm T hücrelerinde sentezlenir. Diğer hücre tiplerinde olmaz
CD4

T hücre alt grup
Predominant olarak hepler/inducer T hücreler



CD8
T hücre alt grup
Sitotoksik T hücrelerde predominant; ayrıca NK hücrelerin de 2/3’ine kadarında eksprese edilir
CD19 veya CD20
B hücreler

CD16
NK hücreler
Bazı NK hücreler CD16 eksprese etmeyebilir
CD56
NK hücreler
NK hücrelerin büyük kısmında eksprese edilir
CD57
NK hücreler
NK hücrelerin büyük kısmında eksprese edilir; CD16, CD56 ve CD57
CD45RA
Naif T hücreler

CD45RO
Hafıza T hücreler



Tüm NHL’lı hastaların %30-50’sinde kemik iliği tutulumu gerçekleşmektedir. Bu durum indolen tiplerde daha sık rastlanır.agresif ve çok agresif NHL’larda kemik iliği tutulumu %18-36 iken, bu oran indolen NHL’larda %40-90’dır.
NHL’nın kemik iliği tutulumu genellikle fokal olmaktaysa da nadir vakalarda daha yoğun olabilir. Klinik olarak kemik iliği tutulumu pansitopeni ve sistemik tutulumla prezente olmaktadır.
Kemik iliği biyopsisinin verimi evre 1 ve 2 hastalıkta çok iyi değildir.
Evre
Tutulum
Extranodal (E) durum
Sınırlı
1
Tek nod ya da bir grup komşu nod
Nodal invazyon olmaksızın tek ekstranodal lezyon
2
Diaframın tek tarafında ≥2 lenf nodu
Sınırlı komşu ekstranodal yayılımla birlikte Evre 1 veya 2 LN tutulumu
2 bulky
2+Bulky hastalık

İlerlemiş
3
Diaframın her iki tarafında LN tutulumu,; dalak tutulumuyla beraber diafragma üstünde LN tutulumu

4
Ek komşu olmayan ekstralenfatik tutulum