İzleyiciler

17 Şubat 2017 Cuma

LEFLUNOMID-RHEUMATOID ARTHRITIS


Leflunomide, when taken orally, is rapidly absorbed and transforms into the active form of teriflunomide.                          Türkçe
The major effect of teriflunomide is inhibition of ribonucleotide uridine pyrinamide (rUMP) synthesis.
Leflunomide reduces rUMP synthesis by inhibiting dihydroorotate dehydrogenase, a mitochondrial enzyme
.
Thus, active cells cannot pass from the G1 phase to the S phase by activating the p52 pathways of apoptotic selection.
Those who prefer to give a loading dose of 100 mg / day for 3 days have not been shown to be superior to start with a dosage of 20 mg / day without loading. Moreover, loading is accompanied by more side effects.
The serum half-life of leflunomide is approximately 15 days. Leflunomide enters enterohepatic recirculation. It is equally eliminated from the kidneys and GIS. Drug clearance is about 38% higher in smokers.
Plasma levels of the active metabolite are potentially risky for pregnancy as they can last up to 2 years at levels of 0.02 mg / L. The cholestyramine can be used for rapid clearance of the drug.
Biological effects
Leflunomide inhibits adhesion to vascular endothelial cells of leukocytes. Thus preventing the homing of leukocytes to the synovial endothelium.
Leflunomide has selective activities on some self-reactive lymphocytes such as Memory T cells.
Teriflunomid dentritik hücre fonksiyonlarını bozmak suretiyle antijen prezentasyonunu bozmuş olur.
Leflunomid, lenfositlerin ve Tip 1 sinoviyositlerin sinoviyayı infiltre etmesini anlamlı şekilde azaltır.
Teriflunamide blocks the proinflammatory consequences of NF-kappaB depending on the dose and time, blocking the two steps necessary for the activation of NF-kappaB.
Teriflunamide inhibits protein tyrosine kinases Jak1 and Jak3.
These kinases increase T cell stimulation through IL-2 receptors.
Teriflunamide decreases the response of B cells to IL-4. IL-10 and IL-11 secretion are also reduced.
Teriflunamide increases TGF-beta synthesis. This cytokine, in some cases, has a repressive effect on the immune system.
In an animal model, leflunomide has been reported to be protective against acetaminophen toxicity. This effect is exerted via the acetaminophen-induced activation of c-jun NH2-terminal kinase.
Potential side effects
Hypertension; It is estimated that teriflunamid is involved in the separation of NSAID from albumin and is associated with an increase in NSAID activity. A few patients develop HT.
Diarrhea and nausea can develop in 10-15% of patients.
It has been reported that up to 13% of patients can have up to 3 times more liver function tests. Patients who have had fatal liver damage have also been reported, although they generally respond well to dose reduction or drug withdrawal.
Leflunomide should not be used in patients with known liver disease, those with high liver function tests, those using other toxic drugs to liver, those with acute or chronic viral hepatitis, and those with autoimmune hepatitis.
KCFT should be checked very closely.
Leukopenia is rare.
Klinik pratikte Leflunomid, MTX ile kombine olarak daha çok kullanılır. Tek başına da kullanılabilir.

Although leflunomide is claimed to be associated with interstitial lung disease, this issue is still controversial.
Peripheral neuropathy is partially remedied by stopping the drug.
Rash and alopecia are not very serious (10-15%).
Leflunomide may increase the effectiveness of warfarin.
The use of this drug during pregnancy and lactation is contraindicated.

Leflunomide is used more frequently in combination with MTX in clinical practice. It can also be used alone. Leflunomide therapy is preferred in patients who are not suitable for combined triple therapy of MTX-hydroxychloroquine-sulfasalazine and are not suitable for biological agents.


Read also,



SİROZLU HASTALARDA HİPONATREMİ



Sirozlu hastada hiponatreminin ağırlığı, sirozun ağırlığıyla ilişkilidir. Patogenezde, sistemik vazodilatasyon santral bir rol oynamaktadır. Bu hastalarda genellikle sistemik vasküler rezistansta (SVR) ve ortalama arteriyel basınçta belirgin bir azalma, kardiyak outputta ise belirgin bir artış vardır. Kan splanknik alanda göllenme eğilimindedir.
Splanknik vazodilatasyona neden olan etmenler böbreğe bifazik olarak etki ediyor olabilirler. Henüz asit oluşmamış erken safhada, dilatasyon yapan maddeler, böbrek damarlarını da etkileyip artmış GFR’ye neden olabilirler. Hastalık ilerledikçe splanknik bölgede göllenen kan diğer bölgelerin kanlanmasını ve ortalama arteriyel basıncı azaltır. Sonuçta renal kan akımı da azalır.
Artmış olan Nitrik Oksit (NO) ve prostaglandin sentezi, sirozdaki vazodilatasyonda önemli yer tutmaktadır. NO sentezi, emilen endotoksinler tarafından stimüle ediliyor olabilir. Bu endotoksinlerin klirensi, RES fonksiyonlarının azalması ve portosistemik şant dolayısıyla bozulmuştur.
Baroreseptörlerce algılanan basınçtaki azalma su ve sodyum tutucu nörohumoral  mekanizmaları harekete geçirir. Bunlar RAAS, sempatik sinir sistemi ve ADH’dır.
Net etki, su ve sodyum tutulumudur. Hasta, ekstraselüler sodyum depolanmasına rağmen efektif arteriyel volümde azalma yaşamaktadır. Sodyum retansiyonu da hastaya tuz kısıtlaması uygulanmazsa ve de diüretik verilmezse asitle sonuçlanacaktır.
Asit gelişmeden önce sirozlu hastaların su atılımları genellikle normaldir. Hastalık ilerledikçe giderek bozulur. Bu da artmış ADH salgılanmasıyla ilişkilidir. Su atılımındaki azalmada daha az öneme sahip bir mekanizma da renal kan akımının azalmış olmasıdır.
Sonuç hipotonik hiponatremidir.
Serum sodyum düzeyinin 130 meq/L’nin altında olması kötü prognozla ilişkilidir. Sodyumun 125 meq/L’nin altına inmesi ise yaklaşan hepatorenal sendromun habercisi olabilir.
Transplantasyon bekleyen hastalarda mortaliteyi öngörmede MELD skorlaması kullanılır. Bu skorlamaya (bilirubin, creatinin ve INR) serum sodyum değerinin eklenmesi MELD’e göre daha iyi bir mortalite öngörüsü sağlar.
Tedavi
Aslında hiponatremi, serum sodyum değeri 120meq/L’nin altına düşmedikçe açık klinik bulgular vermemektedir ki, bu değer de sirozlu hastaların ancak %1’inde görülür.
Kısa zamanda karaciğer transplantasyonu yapılması planlanan hastalarda, serum sodyum değeri 130meq/L’nin altına düştüğü zaman tedavi edilmelidir (özellikle posttransplant ozmotik demiyelinizasyonu önlemek açısından).
Sirozlu hastalarda serum sodyum konsantrasyonunun tedaviyle yukarı düzeylere çekilmesinin morbidite ve mortaliteye katkıda bulunduğuna dair elde veri yoktur. Yani kişi bir transplant adayı değilse agresif sodyum düzeltme tedavisinden ne kadar fayda göreceği şüphelidir. Tabii hiponatremiye bağlanabilecek nörolojik semptomlar varsa ya da 120 meq/L’nin altında değerlerde serum sodyum konsantrasyonu varsa tedavi edilmelidir.
Serum sodyumu günlük 4-6 meq/L düzeltilmelidir ve 9 meq/L’nin üzerine çıkılmamalıdır.
Sıvı kısıtlaması; Sık olarak kullanılan bir tedavi yöntemi olmasına rağmen bunu destekleyen bir veri de yoktur. Sistemik vazodilatasyonun arttırdığı ADH, susama hissini de artıracağından sıvı kısıtlaması konusunda bir zorluk olarak karşımıza çıkabilir.
Hastanın çıkardığı sıvıdan daha az sıvı alması sağlanır ve susuzluk hissinin giderilebilmesi için buz emme vs önerilebilir.
Hipokaleminin düzeltilmesi; Hipokaleminin düzeltilmesi de serum sodyum konsantrasyonunun yükseltilmesine katkı yapacaktır.
Vazopressin reseptör antagonistleri; V2 reseptörleri primer olarak antidiüretik yanıtı kontrol ederler. V1a vazokonstrüksiyonu düzenlerken, V1b ACTH salınımıyla ilgilidir.
V2 selektif blokerleri tolvaptan, satavaptan ve lixivaptan’dır. Conivaptan ise v2 ile birlikte V1a’yı dabloke eder.
Conivaptanın yaptığı V1a blokajının sirozlu hastada zaten düşük olan kan basıncını daha da düşüreceği, ve de varis kanama riskini arttıracağı konusunda (vazopressin varis kanaması tedavisinde kullanılmaktadır zaten) endişeler mevcuttur. V1a blokajı renal fonksiyonları da iyi etkilemeyebilir. V1a agonisti terlipressin sirozlu hastalarda renal fonksiyonları ve asiti iyi yönde etkilemektedir.
Velhasılıkelam, Conivaptanı sirozda kullanırken çok dikkat etmek gereklidir.
Tolvaptan ise KCFT’de 2,5 kat kadar artışla Karaciğer hastalığını kötüleştirmektedir. Sirozlu hastalarda kullanılmamalıdır.
Demeklosiklin; denenmiştir, ancak nefrotoksisite nedeniyle tedavide yer alamamıştır. Bu nefrotoksisitenin esas sebebi hepatik yetmezlik nedeniyle artmış ilaç düzeylei olarak görülmektedir.
Serum sale; derin hiponatremisi olan sirozlularda ya da kısa zamanda transplantasyona gitmesi planlanan hastalarda kullanımı uygundur.








16 Şubat 2017 Perşembe

T hücreleri Hedefleyen Romatoid artrit tedavileri-Abatacept


Biyolojik tedavilerde T hücrelerin çeşitli kısımları hedeflenir;
  1. Sitotoksik T lenfosit-ilişkili antijen 4 (CTLA4); T hücre yüzeyinde bulunan inhibitör bir reseptördür. Antijen sunan hücrelerdeki CD80 (B7-1) veya CD86 (B7-2) ile bağlanır. Bu bağlanma, immün yanıtı sonlandırır.
  2. Yüzey antijenleri; CD4’ün, T hepler’a has olduğu düşünülmekteydi ancak regülatör T hücrelerinde de olduğu biliniyor artık. T hücre fonksiyonunu etkileyerek RA’i tedavi etmek için kullanılan monoklonal antikorların (mAb) ilk denendiği yer bu yüzey antijenleriydi.
  3. T hücre reseptörleri (TcR); patojenik sinoviyal T hücreler üzerinde eksprese olan TcR, tedavinin bir başka hedefini oluşturur.
  4. MHC klas 2; antijen sunan hücrelerin üzerinde bulunur ve TcR ile bağlanır, böylece immün yanıtta merkezi rolü olan trimoleküler kompleks oluşur.


http://www.discoverbiotech.com/wiki/-/wiki/Main/Cell-Mediated+Immune+Responses







T hücreleri, antijen sunan hücreler tarafından aktive olmaları iki sinyale gerek duyarlar;
Birincisi; trimoleküler kompleks oluşmalıdır,
İkincisi; hücre yüzeyi ko-stimülatör moleküllerin bağlanması. Kostimülatör olarak iki önemli sistem tanımlanmıştır:
  1. CD28 (aktive edici reseptör) ve CTLA4 (inhibitör); antijen sunan hücrelerdeki CD80 (B7-1) veya CD86 (B7-2)’ya bağlanabilirler.
  2. CD40-CD40 ligandına bağlanır.

Abatacept

CTLA4-Ig.
CTLA4’ün ekstrasellüler kısmı ve IgG1’in Fc parçasından oluşur. CTLA4-Ig, antijen sunan hücrelerin üzerindeki CD80(B7-1) ve CD86 (B7-2)’a bağlanırlar. CD28-B7 ko-stimülatör ilişkiyi kompetitif olarak inhibe eder.
Abatacept, bir veya birden fazla DMARD’a veya Anti-TNF’lere uygun yanıt alınamayan orta ve ağır RA’da kullanılıyor.
Abatacept kullanan hastalarda özellikle bronkopulmoner olmak üzere enfeksiyon sıklığında anlamlı bir artış olmaktadır.
http://www.onclive.com/publications/contemporary-oncology/2014/february-2014/immune-checkpoint-blockade-in-cancer-inhibiting-ctla-4-and-pd-1pd-l1-with-monoclonal-antibodies
Abatacept’le tedavi, malignensilerde artışla birlikte bulunmamıştır. Kullanım döneminde veya kullanımını takiben 3 ay içerisinde canlı aşı yapılmamalıdır. Abatacept'in, Anti-TNF’lerle birlikte ya da IL-1 reseptör antagonisti anakinra ile birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır.

Belatacept

İkinci kuşak CTLA4-Ig’dir ve CD80 ve CD86’ya abatacepte göre daha iyi bağlanmaktadır. Temel olarak organ transplantasyonunda kullanılmaktadır.
 Aşağıdaki tedaviler henüz rutin kullanımda değildir ya da deneyseldir

CD40/CD40 ligand system

RA’da kullanımına dair klinik çalışmalar henüz yoktur.

Anti-CD4 Monoklonal antikorlar

CD4’e yönelik monoklonal antikorlar, romatizmal hastalıklara karşı biyolojik tedavilerin başlangıcını teşkil etmesi açısından değerliyse de, yapılan çalışmalarda etkisiz bulunmuşlardır.
Trimoleküler komplekse yönelik tedaviler
TcR inhibisyonu
MHC inhibisyonu












14 Şubat 2017 Salı

RA-LEFLUNOMİD



Leflunomid, oral olarak alınınca hızla emilir ve aktif formu olan teriflunomid’e döner.
Teriflunomid’in major etkisi, ribonükleotid uridin pyrinamid (rUMP) sentezini inhibe etmesidir.
Leflunomid, mitokondriyal bir enzim olan dihidroorotat dehidrogenaz’ı inhibe etmek suretiyle rUMP sentezini azaltır. Böylece aktive hücreler, apoptotik seleksiyonun p52 yolaklarını aktive ederek  G1 fazından S fazına geçemezler.
100 mg/gün yükleme dozunu 3 gün vermeyi tercih edenler olsa da, bunun yükleme dozu verilmeksizin direk 20 mg/gün dozla başlamaya üstünlüğü gösterilmiş değildir. Üstelik daha fazla yan etkiyle beraberdir.
Scientific Basis of Healthccare'den
LEFLUNOMİDİN ETKİ MEKANİZMASI
scientifc basis of healthcare kitabından
Leflunomid’in serum yarı ömrü yaklaşık 15 gündür. Enterohepatik resirkülasyona girer. Eşit olarak böbreklerden ve GİS’ten elimine olur. İlaç klirensi sigara içenlerde yaklaşık %38 oranında daha fazladır.
Aktif metabolitin plazma seviyeleri 0,02 mg/L’nin üzerinde 2 yıla kalabildiğinden gebelik için potansiyel risk taşımaktadır. İlacın hızlı klirensi için kolestiraminden faydalanılabilir.

Biyolojik etkiler

Leflunomid, lökositlerin vasküler endotel hücrelerine adhezyonunu inhibe eder. böylece lökositlerin sinoviyal endotele yerleşmesi engellenmiş olur.
Leflunomid’in Hafıza T hücreleri gibi bazı self-reaktif lenfositler üzerine seçici etkinlikleri vardır.
Teriflunomid dentritik hücre fonksiyonlarını bozar, böylece antijen prezentasyonunu bozmuş olur.
Leflunomid, lenfositlerin ve Tip 1 sinoviyositlerin sinoviyayı infiltre etmesini anlamlı şekilde azaltır.
Teriflunamid, NF-kappa B’nin aktifleşmesi için gerekli olan iki basamağı bloke ederek, NF-kappa B’nin proinflamatuvar sonuçlarını doza ve zamana bağlı olarak bloke eder.
Teriflunamid, protein tirozinkinaz  Jak1 veJak3’ü inhibe eder. Bu kinazlar IL-2 reseptörleri aracılığıyla T hücre stimülasyonunu arttırır.
Teriflunamid, B hücrelerin IL-4’e yanıtını azaltır. IL-10 ve IL-11 sekresyonunu da azaltır.
Teriflunamid, TGF-beta sentezini arttırır. Bu sitokin, bazı durumlarda immün sistem üzerine köreltici etkiye sahiptir.
Bir hayvan modelinde, Leflunomid, asetaminofen toksisitesi üzerine koruyucu olarak bildirilmiştir. Bu etkiyi c-jun  NH2-terminal kinazın asetaminofen’le uyarlan aktivasyonu üzerinden yapmaktadır.

Potansiyel yan etkiler

Hipertansiyon; Teriflunamid’in NSAİİ’ı albuminden ayırmasıyla ilgili olduğu ve NSAİİ aktivitenin artmasıyla ilgili olduğu tahmin ediliyor. Az bir kısım hastada HT gelişmektedir.
Diyare ve bulantı %10-15 hastada gelişebilir.
Hastaların %13’üne kadar yüzdesinde KCFT’nin 3 kata kadar yükselebildiği bildirilmiştir. Genellikle doz azaltmaya ya da ilacın kesilmesine iyi cevap verebilirse de, fatal Karaciğer hasarına giden hastalar da bildirilmiştir.
Leflunomid; bilinen karaciğer hastalığı olanda, KCFT yüksek olanda, karaciğere toksik başka ilaçlar kullananda, akut ya da kronik viral hepatitte, otoimmün hepatitte kullanılmamalıdır.
KCFT sıkı kontrol edilmelidir.
Lökopeni nadirdir.
İnterstisiyel Akciğer hastalığı yaptığı söylenir ancak konu tartışmalıdır.
Periferal nöropati, ilacın kesilmesiyle kısmen düzelir.
Döküntü ve alopesi çok ciddi değildir (%10-15).
Leflunomid, warfarinin etkisini arttırabilir.
Gebelik ve emzirme döneminde kontrendikedir.

Klinik pratikte Leflunomid, MTX ile kombine olarak daha çok kullanılır. Tek başına da kullanılabilir. MTX-hidroksiklorokin ve sulfasalazin üçlü tedavisine uygun olmayan ve biyolojik ajanlara uygun olmayan hastalarda tercih edilir.




















13 Şubat 2017 Pazartesi

KARACİĞER ABSELERİ

04-03-2017 tarihinde güncellendi
Piyojenik karaciğer abseleri, tüm viseral organ abselerinin yarısından sorumludur. Karaciğer abselerinin ise %80’lik kısmını yapar.
Amibik karaciğer absesi, E. Histolytica’nın en sık ekstraintestinal formudur. Amibik dizanteriyi takiben fekal oral yolla yutulmuş olan amip kisti, bağırsakta trofozoide dönüşür. Komplike vakalarda bu trofozoid bağırsak duvarını invaze edip portal ven yoluyla karaciğere geçer. Karaciğerde akut inflamatuvar yanıta neden olan trofozoidler, granüloma oluşumuna ve Karaciğer nekrozuna yol açarlar. Bu da hamsi ezmesi olarak adlandırılan amibik karaciğer absesine yol açar.
Piyojenik karaciğer abseleri için risk faktörleri; Diyabetik olmak, hepatobiliyer ya da pankreatik malignite, biliyer işlem ya da tamir görmüş olmak sayılabilir.
Amibik abselerde ise riskli seyahat öyküsü ya da bağışıklığı baskılı olmak riski arttırır. Endemik bölgeye seyahat etmiş hastaların çoğunluğu Karaciğer absesi semptomlarını 3-5 ay sonra gösterirler.

E histolytica enfeksiyonu, dünyada parazitik nedenlerden ölümlerin malaryadan sonraki en sık ikinci nedenidir.
Amip trofozoidlerinin kolonik epitele adherensi, bir yüzey proteini olan Galaktoz/N-asetil galaktozamin (GAL/GalNAc)- spesifik lektin aracılığıyla oluyor gibi görünmektedir. Bu lektine karşı bir mukozal IgA cevabı; daha az rekürren enfeksiyonla sonuçlanır.
Hem litik hem de apopitotik mekanizmalar tanımlanmıştır.
Sitoliz, lipid bariyerde porlar açabilen bir grup peptid olan amiboporlar tarafından yapılır.
Sistein proteazlar, IL-1 konverting enzimi taklit ederek, IL-1’in aktif hale geçmesine katkıda bulunurlar. Böylece IL-1 aracılı infiltrasyonu arttırırlar.
Sistein proteazlar, bağırsağın invazyonu ve infiltrasyonuyla direkt olarak ilişkilidir. Sisteinler anaflatoksinler C3a ve C5a’yla birlikte IgA ve IgG’yi de inaktive ederler.

Klinik

Ateş ve karın ağrısı hastaların %75-90’ında vardır. Anoreksi, letarji, sarılık ve kilo kaybı da olabilir. Peritonit çok sık değildir (%5).
Lökositoz, KCFT’de hafif artış sıktır. Hiperbilirubinemi ve ALP artışı da olabilir ve biliyer obstrüksiyona işaret ediyor olabilir.

Tanı

Kan kültürlerinde; Alt GİS kaynaklı bakteriyemilerde gram (-)’ler daha sıkken, enfektif endokardit gibi arteriyel kaynaklı karaciğer abselerinde gram (+)’ler daha sık görülür.
Amibik karaciğer abselerinde %95 hastada E. Histolytica’ya karşı antikorlar serolojik olarak gösterilebilir. Amibik karaciğer abselerinde serum antikorları 7 günde oluşur ve 10 yıla kadar varlığını sürdürebilirler.
USG, başlangıç görüntüleme yöntemidir. Sensitivite ve spesifitesi de iyidir. Boyutu küçük olan abselerde  ve lokalizasyonu sıkıntılı abselerde USG zorlanabilir. Ekstrabiliyer intraobdominal abse kaynaklarını görüntülemede de zorlanılabilir.
BT, Karaciğer abselerinde USG’den daha iyidir. MRI ise BT’ye daha üstün değildir. İkisi de amibik ya da piyojenik abse farkını ortaya koyamaz. Bu ayrım için galyumlu scan gerekli olabilir.

Tedavi

Piyojenik absede de kural drenajdır. Ampirik geniş spektrumlu antibiyotikler drenaj öncesi başlatılmalıdır. Ne kadar devam edeceği klinik cevaba ve kaynağın durumuna göre değişir. Duruma göre antibiyotikler revize edilip daraltılabilir.
Drenaj başarısı için prediktörler; soliter, uniloküler, küçük(<5 cm) ince duvarlı ve nonviskoz içerikli abseler olarak bilinir.
Piyojenik abselerin açık cerrahi drenajı ancak bazı koşullarda yapılır;
  • Perkütanöz drenaj  girişimleri başarısız kalmışsa,
  • Karın içindeki abse kaynağına da cerrahi gerekiyorsa (perfore divertikülit gibi),
  • Absenin peritona açılması.


Bazı durumlarda karaciğerde kısmi rezeksiyon gerekebilir;
  • Spesifik bir anatomik lokalizasyonda multiple küçük abseler,
  • Biliyer obstrüksiyona ve etkilenen segmentteki abselere bağlı olarak gelişen hepatik atrofi,
  • Absenin belirgin parankimal destrüksiyon ve hepatolitiyaz yapması.

Piyojenik abselerin aksine amibik abseler genellikle tek başına antibiyotiklerle tedavi edilebilir. 10 günlük metranizdazol tedavisiyle abselerin neredeyse %90’ında kür elde edilebilir.
Metranidazole cevapsız hastalarda ikinci sıra ilaç klorokindir.
Drenaj nadiren gerekir. Genellikle, medikal tedavi başarısız olmuşsa veya piyojenik abse süperimpozisyonundan şüphe ediliyorsa   uygulanır.
Piyojenik olsun, amibik olsun karaciğer abselerinde beklenen mortalite oranı %20’den düşüktür.





12 Şubat 2017 Pazar

HEPATİT B TEDAVİSİNE GÜNCEL BAKIŞ-1

Antiviral tedavi endikasyonları;
1.   Sirozlu hastalar
Akut karaciğer yetmezliği veya dekompanse siroz
Nüklozid analoglarının karaciğer hastalığını stabilize ettiği ve bazı vakalarda geri çevirdiği gözlemlenmiştir.
Antiviral tedavi aynı zamanda karaciğer transplantasyonu yapılan hastada rekürren HBV riskini de düşürür.

Kompanse siroz

Kompanse sirozu olan ve HBV DNA’sı>2000 iu/mL (>104 kopya/mL) olan hastalar HBeAg durumuna veya serum ALT durumuna bakmaksızın antiviral tedavi almalıdırlar.
Hastanın HBV DNA’sı<2000 iu/mL  ise bile tedavi düşünülmelidir, çünkü sirozu ve düşük düzey HBV DNA’sı olan hastalarda, HBV DNA’sı ölçülemeyen hastalara göre daha fazla HCC riski olduğu görülmektedir.
2.   Sirozu olmayan hastalar

HBeAg (+) (immun aktif faz)

Sirozu olmayan HBeAg (+) hastalarda HBV DNA > 20000 iu/mL (>105 kopya/mL) ve ALT 2 x normal sınır üst limiti olunca antiviral tedavi başlatılmalıdır.
ALT için normalin üst sınırı erkekler için 30 U/L, kadınlar için 19 U/L olarak düşünülmelidir.
HBeAg (+) sirozsuz hastada tedaviyi 3-6 ay geciktirebiliriz, zira spontan serokonversiyona fırsat tanımak gerekir.
ALT değeri, artış olursa tedavi gündeme gelecek şekilde, normalin üst sınırının 2 katından düşük olan hastalar gözlemlenebilir. bu kural aşağıdaki durumlarda uygulanamaz;
·         HBeAg’i temizlemeyi başaramayan rekürren hepatit alevlenmelerine sahip hastalar,
·         İkterik alevlenmeleri olanlar,
·         Aktif veya ilerlemiş histolojik bulguları olanlar,
·         Ekstrahepatik manifstasyonu olanlar,
·         HBeAg (+)’liğiyle beraber persistan olarak yüksek olan HBV-DNA seviyeleri olan hastalar,
·         Hepatosellüler Ca aile öyküsü olan hastalar
·         Maruziyete yatkın işlerde çalışan sağlık çalışanları
HBeAg(+) ve ALT’si normal hastada tedaviyle virüs supresyonu sağlanabilirse de HBeAg serokonversiyon olasılığı düşüktür.

HBeAg (-)  kronik hepatit

Kronik hepatit tanısı konulmuşsa (ALT>2xüst sınır ve HBV-DNA>2000 IU/mL) tedavi hemen başlanmalıdır, zira sürekli remisyon tedavisiz durumlarda nadirdir.
Sirozu olmayan hastalarda hastanın hastalığını anlaması, uzun dönem, belki de ömür boyu tedavi gerektiği fikrini benimsemesi ve tedaviye uyumun önemini anlaması açısından tedavinin 2-3 ay kadar ertelenmesi akla yatkın olabilir.
HBeAG(-) kronik hepatitin dalgalı seyri nedeniyle, ALT<Üst limit olan hastalarda HBeAg(-) kronik hepatiti, inaktif taşıyıcı konumdaki hastadan ayırt edebilmek için seri takipler gerekir. Eğer tedavi düşünülüyorsa, ALT değeri normal ya da hafif yükselmiş, ancak HBV-DNA’sı >2000 IU/mL olan hastalarda Karaciğer biyopsisi planlamak gereklidir. HBsAg seviyeleri <1000 IU/mL olan hastaların inaktif fazda olma ihtimalleri, HBsAg seviyeleri >1000 IU/mL olan hastalara göre daha fazladır.
İmmünsupresif tedavi alan hastalar
HBV-DNA ve aminotransferaz düzeylerinden bağımsız olarak, birçok kronik hepatitli hastaya antiviral tedavi, immünsupresif tedaviden önce başlanılmalıdır. Nedeni ise bastçe anlaşılacağı üzere; önce immünsupresif verilen hastalarda HBV’nin reaktive olması riskidir.
Gebeler
Aminotransferaz düzeyleri normal olsa bile, yüksek viral yükü olan hastalar (<2 x 105 IU/mL), bebeğe geçişinin önlenmesi amacıyla üçüncü trimestr’da tedavi edilmelidirler. Bunun dışında endikasyonlar gebe olmayanlarınkine benzer.
HCC’li hastalar
HCC’li tüm hastalar antiviral tedaviyle tedavi edilmelidir. Antiviral tedavi HBV-ilişkili HCC’de hem rekürrens riskini azaltmaktadır, hem de prognozu iyileştirmektedir.
HCV koenfeksiyonu olan hastalar
HCV’ye direk etkili bir ajanla tedavi edilen hastalar, HBV’ye yönelik tedavi almıyorlarsa HBV reaktivasyon riski altındadırlar.
Antiviral tedavi kıstaslarına uyan HBsAg(+) hastalarda, HCV tedavisinden önce ya da eş zamanlı olarak HBV tedavisine başlanılmalıdır. Kıstasları HBV tedavisi uygun olmayan hastalarda HBV-DNA düzeyleri, HCV tedavisi öneminde ve tedaviden sonra 12 hafta kadar belirli aralıklarla (örneğin 4 haftada bir) izlenmelidir. Bu esnada tedavi kıstasları gerçekleşirse HBV tredavisi de başlatılmalıdır.

HBsAg(-), Anti HBcAb (+) hastalarda, HCV tedavisinde HBV reaktivasyonuna ait veriler sınırlıdır. ALT izlemi önerilmektedir. Tedavi sırasında ALT’nin artması halinde, HBV markerları (HBsAg ve HBV-DNA) bakılmalıdır.