İzleyiciler

4 Şubat 2017 Cumartesi

CATETER RELATED BLOODSTREAM INFECTIONS-diagnosis

LCBI (Laboratory confirmed Bloodstream infection) must have at least one of the following conditions;
  • The patient must have a pathogen defined in at least 1 blood culture and this pathogen should not be responsible for infection on the other side of the body.
  • The patient must have at least one of the following symptoms; Tremor or hypotension; And the pathogen should not be associated with infection in another area, or if the pathogen is a common commensal, it should be shown at least ≥ 2 blood cultures and cultures should be obtained from different parts of the body.


MBI-LCBI denilen bir kavram da, LCBI’nin bir alt grubu olarak ortaya atılmıştır
(MBI: Mukozal bariyer injuri).

This concept is the presence of enteric organisms in at least one blood culture from patients with neutropenia or diarrhea, who are advanced haemopoietic stem cell transplant patients with advanced Graft Versus Host disease.
Although the most sensitive finding in catheter-related bloodstream infection (CRBI) is fever, the specificity is low.

Inflammation and purulence in the catheter entry site have better specificity, but lower sensitivity.

Other clinical findings; Hemodynamic instability, altered mental status, catheter dysfunction, septicemia findings starting with catheter infusion.
Complications due to bloodstream infections can also be seen; Suppurative thrombophlebitis, endocarditis, osteomyelitis, metastatic infection etc.
Conditions where no other source of infection is present, if the S. aureus, coagulase (-) Staphylococci and Candida species are obtained in blood cultures, the CRBI is mentioned.

Cultures from peripheral venules have lower false positives than cultures from the catheter. In blood cultures from both routes, the (-) predictive value is very good.
If there is no possibility of obtaining peripheral vascular blood culture; It is necessary to take ≥ 2 blood cultures from 2 separate lumens of the multi-lumen catheter.
Diagnostic criteria for CRBI;

The production of the same microorganism from two catheter tips and at least 1 peripheral venous culture,
Production of the same microorganism from at least 2 blood cultures (one from the central lumen of the catheter, the other from the peripheral vein or the second lumen of the catheter). This should meet the criteria of quantitative blood cultures or the criteria of Differential time to Positivity.
If the quantitative culture from the catheter hub shows a colony count of ≥ 3 folds compared to the cultures provided from the peripheral veins or the cultures obtained from the second lumen, CRBI is considered to be in favor.
In semi- quantitative culture; If both the catheter entry site, the catheter nipple and the peripheral culture produce> 15 cfu of the same microorganism, this is in favor of CRBI.
Diferential time to positivity; If the cultures taken from the catheter start> 120 minutes before the culture from the peripheral veins, CRBI can be shown with 85% sensitivity and 91% specificity.


PAN -Diagnosis

Significant reduction of hepatitis B virus infection has also reduced the frequency of PAN in the world in parallel. In addition, some patients, previously classified as PAN, are now classified as separate diagnoses (such as MPA).
The diagnosis is mostly made at middle and advanced ages and the incidence increases with age. It makes its peak in the 6th decade of life.
It's a little more in men (1,5: 1).
Many cases are idiopathic, the pathogenesis of some patients is associated with HBV, HCV and hairy cell leukemia.
HBV-associated PAN usually develops within 4 months after HBV.

Regardless of the underlying cause, PAN is characterized by segmental transmural inflammation of musculature arteries.
PAN does not hold venues.
The cellular infiltrate consists of polymorphonuclear leukocytes and mononuclear cells.
It may be leukocytoclastosis  (fragmentation of white blood cells).
Necrosis of the arterial wall leads to a homogeneous eosinophilic appearance known as fibrinoid necrosis.
Damage to the internal and external elastic lamina may cause aneurysmal dilatation.
In the same sample, lesions at various stages can be found.
Granulomatous inflammation leads to another diagnosis. Not on the PAN.

PAN’lı hastalar tipik olarak sistemik semptom ve bulgularla gelirler.
On the skin; Purpura, tender erythematous nodules, ulcers, and bullous or vesicular eruptions may be present.
Skin lesions are more frequent in lower extremity and extremity edema is frequent. Skin lesions can be serious enough to go to gangrene.
Kidney; The most commonly affected organ in autopsy series. Renal insufficiency, hypertension, perirenal hematomas (rupture of renal artery aneurysms), multiple renal infarcts may also be present.
Incomplete narrowing of the inflamed arteries does not cause inflammation or necrosis, although it causes glomerular ischaemia. Therefore, urine examination shows sub-nephrotic proteinuria, often with minimal proteinuria and possibly moderate hematuria. However, erythrocytic eruptions, which are representative of glomerular inflammation, are not usually seen. SLE or ANCA (+) vasculitis should be considered if seen. As a result of renal ischemia, RAAS activation is considered as the cause of hypertension.
Neurological; 70% of patients have a mononeuritis multiplex. Over time, the number of affected nerves increases, so the first asymmetric involvement may return to distal symmetric polyneuropathy.
SSS involvement occurs in 5-10% patients.
GIS; The involvement of the mesenteric artery may be recognized early by abdominal pain. Because the patient is afraid of eating or because of malabsorption, weight loss may occur.
Nausea-vomiting, melena, bloody / bloodless diarrhea and GI bleeding can also be seen.
Intestinal infarction and perforation may also develop.
Splenic infarct
Patients with PAN have increased risk of perforation during colonoscopy.
Although AMI is not a very common occurrence, PAN can cause coronary ischemia.
Rarely, cholecystitis, appendicitis, segmental pancreatic infarction can occur.
Myalgia and muscle weakness are frequently observed.
Orchitis (10%)
Eye findings; Ischemic retinopathy, retinal detachment, optic neuropathy
Breast and uterine involvement
Bronchial artery involvement has been described in PAN, but other diseases should be considered if there are other parenchymal involvements due to capilleritis or vasculitis.

Diagnosis

PAN diagnosis is considered by the patient's clinic and radiological imaging, but is confirmed with biopsies from the affected organs.
The renal biopsy to be performed in the PAN can give us the pathognomonic inflammation in the middle-sized arteries. Because of the multiplicity of microaneurysms, there may sometimes be an increased risk of bleeding. Some advocate renal biopsy only if arteriography is negative.
Conventional mesenteric or renal arteriography is an alternative to biopsy.
Less invasive techniques such as CT and MRI can be used.


The PAN classification of ACR in 1990 can determine the disease with 82% sensitivity and 87% specificity.
≥ 4kg weight loss without any other explanation
Livedo reticularis
Testicular pain or tenderness
Miyaji (except shoulder and hip zone), muscle weakness, limb tenderness or polyneuropathy
Mononeuropathy or polyneuropathy
Diastolic blood pressure greater than 90 mmHg (new onset)
Elevation of serum BUN (> 40 mg / dL) or creatinine (> 1,5 mg / dL) levels.
Evidence of HBV infection
Characteristic angiographic abnormalities (other than those resulting in noninflammatory disease processes)




HİPERKALSEMİ-TEDAVİ


Hafif hiperkalsemili (<12 mg/dL) hastaların acil tedavi endikasyonu yoktur. Nefrolitiyazis riskini azaltmak için sıvı alımını arttırmaları önerilebilir.
Orta düzeyde hiperkalsemide (12-14 mg/dL) de acil tedavi gerekmeyebilir. Akut bir yükselme, bilinçte belirgin bozulmalar yapabilir ki, acil tedavi gerektirir.
Ağır hiperkalsemi (>14 mg/dL) tedavi edilmelidir;
  • İzotonik salin 200-300 mL/h hızında ve 100-150 mL/h idrar çıkımı sağlayacak şekilde verilmelidir. Kalp/böbrek yetersizliği yoksa loop diüretikleri vermek gerekli değilidir.

  • Kalsitonin (4 IU/kg) verip saatler sonra serum kalsiyumunu ölçmek gerekir. Eğer hipokalsemik yanıt izlenirse bu işlem 6-12 saatte bir tekrarlanabilir (4-8 IU/kg).
  • Zolendronik asiti (4 mg i.v., 15 dakikanın üzerinde bir sürede) de tedavilerle birlikte başlamak gerekir. Diğer alternatif pamidronattır.

Salinle kalsitoninin verilmesi 12-48 saatte kalsiyumda düşüşe neden olacaktır. Bifosfonat verilince de 2.-4. gün etkisi başlar.
Zolendronik aside dirençli, maligniteden kaynaklanan ağır hiperkalsemili hastad Donesumab alternatiftir.
Hemodiyaliz.
Ayaktan hastaların en sık hiperkalsemi nedeni HİPERPARATİROİDİZM’dir.

İzotonik NaCl ile hidrasyon

Hipovolemi kalsiyumun renal klirensini bozarak hiperkalsemi yapar.
Salin tedavisiyle orta düzey üzeri hiperkalsemi sıklıkla normal hale gelmez. Eş zamanlı bifosfonat da başlanmalıdır. Duruma göre kalsitonin de başlanabilir.

Kalsitonin

Farmakolojik dozlarda kalsitonin, renal kalsiyum atılımını arttırmak suretiyle ve daha önemli olarak da, osteoklast fonksiyonlarını bozarak kemik rezorbsiyonunu azaltarak etki etmektedir. Nazal form hiperkalsemi tedavisinde başarılı değildir.
Kalsitonin güvenlidir ve major toksisiteleri yoktur. Etkisi zayıf olmasına rağmen hızlıdır. Altı saat içerisinde başlar ve kalsiyumu maximum 1-2 mg/dL kadar düşürür.  Muhtemelen reseptör down-reülasyonuna bağlı olarak 48 saat içerisinde taşiflaksi gelişir.

Bifosfonatlar

Bifosfonatlar, kemik hidroksiapatitinin yüzeyine adsorbe olan inorganik fosfatın, nonhidrolizable analoglarıdır. Osteoklast aracılı kemik rezorbsiyonunu bozarak kalsiyum serbestleşmesini bozarlar.
Zolendronik asitin çene osteonekrozu yapma potansiyeli olsa da; bu daha ziyade kronik kullanımlarda görülen bir yan etkidir.
Zolendronik asidin 4 mg ve 8 mg’lık dozlarının etkinliği benzer bulunmuştur. 8 mg daha fazla renal toksisiteyle ilşkili bulunmuştur.
Pamidronat , etidronat veya clodronata göre daha etkindir.
İbandronat 2mg/4mg/6mg ; da hiperkalsemide etkindir. Etkinlik 4 ve 6 mg’da daha fazladır ancak etki süresi dozdan bağımsızdır.
İbandronat, pamidronat kadar etkin gibi görünmektedir.
Clodronat ve etidronat nispeten düşük etkili ilk jenerasyon bifosfonatlardır. Diğer bifosfonatlar yoksa gündeme gelebilirler.

Glukokortikoidler

Vitamin D ilişkili diyet kalsiyumunun emiliminin arttığı durumlarda glukokortikoidler 2-5 gün içerisinde kalsitiriol yapımını azaltırlar.

Denosumab

kullanıma hazır 60 mg enjektörü vardır ve haftada bir kullanılır.
Kronik böbrek yetmezliğinde kullanılabilir. Böbrek yetmezliğinde optimal dozu net değildir. Hipokalsemi riski KBY’lilerde daha fazla gibi görünmektedir.
İlk dozun 0.3 mg/kg gibi düşük bir doz olması ve 1 hafta içerisinde hedefe ulaşılamadığı takdirde ikinci enjeksiyonun yapılması, hipokalsemi riski düşünüldüğünde, ihtiyatlı bir yaklaşım tarzı olarak önerilebilir.
Donesumab öncesi vitamin D düzeylerinin ölçülmesi de ihtiyaten gerekebilir, çünkü D vitamini eksikliği olanlar hipokalsemiye daha yatkındırlar. Hatta sonuç çıkması sürecekse donesumab öncesi Vitamin D 50000 IU 1-2 verin; sonuç Vit D eksiliği gelirse devam edersiniz, eksiklik yoksa kesersiniz diyenler bile varmış.

Kalsimimetikler

Sinekalset  

Diyaliz

En son aşamada düşünülür.






1 Şubat 2017 Çarşamba

GIANT CELL ARTERITIS: CLINICAL FEATURES

                                                                                           Türkçe
Giant cell arteritis (GCA) is the most common systemic vasculitis.
The greatest risk factor for GCA is aging. The disease, which is almost never seen under the age of 50, peaks at ages 70-79.
The disease is a little more common in females. GCA can also be found in patients' families.
Patients with GCA are not associated with increased mortality if there is no significant aortic disease. Approximately 40-60% of GCA patients have polymyalgia rheumatica (PMR), but only 15% of patients with PMR have GCA.
The onset of the disease is mostly subacute, but may also be acute.
Fever is present near the half of the patients and is usually at low levels. However, fever can reach 39° C in 15% of patients, It may also be due to a skipped infection.
Fatigue, weight loss (usually low level) are common.
Headache is present in 2/3 of the patients.
Jaw claudication is an experience where almost half of the patients live. In one analysis, jaw claudication was reported to be the most associated symptom with temporal artery biopsy results.
Amorozis fugax, temporary loss of vision, mostly affecting one eye. It may be an early manifestation. It is valuable in terms of prior notice of permanent blindness.
Persistent vision loss is painless and sudden. It can be partial or complete. It may be unilateral or bilateral. Persistent visual loss in patients with GCA has been reported to be 15-20%, even with appropriate treatment. Once it develops; Rarely returns. Moreover, other eyes of untreated patients may experience visual loss within 1 week (25-50% risk).
If visual loss returns quickly after the appropriate dose of glucocorticoid therapy, the risk of vision loss is virtually eliminated.
If vision loss is already present, this treatment will significantly reduce the risk of further deterioration.
Causes of vision loss;
Arterial ischemic optic neuropathy (AION),
Central or branchial occlusion of the retinal artery (CRAO / BRAO),
Posterior ischemic optic neuropathy (PION,
Cerebral ischemia (rare).

AION accounts for at least 80%. AION typically develops as a consequence of the occlusion of the posterior silier artery, a branch of the ophthalmic artery (the main feeder vessel in the eye) originating from the internal carotid artery .
CRAO is responsible for 10% of permanent blindness due to GCA.
Diplopi % 5
Charles Bonnet Syndrome; Visual hallucinations in the person with vision loss. It may also be associated with glucocorticoid. It's actually a psychiatric syndrome.
Peripheral symmetric synovitis with pit edema occurs in a small proportion of patients.

INVOLVEMENT OF GREAT BLOOD VESSELS İN GCA

Aortic aneurysms occur in 10-20% of GCA patients. The thoracic aorta, especially the descending aorta, is frequently involved compared to the abdominal aorta.
A small proportion of patients may have aortic rupture and dissection, with or without aneurysms.
GCA may also affect the subclavian artery from distal to the vertebral artery dissection site, to axillary and proximal brachial arteries.
The upper extremity disease associated with GCA is not symmetrical, but is characteristically bilateral.
Stroke is rare. Ataxia, vertigo, dysarthria, etc. are rare.
Intracranial vessel involvement is very rareApproximately 10% of GCA patients have upper respiratory symptoms. A nonproductive cough is the most common symptom.
Macroglossia, lingual infarct, and scalp necrosis are rarely reported.
Pulses may be felt weakly and may be inconsistent blood pressure arterial measurements.
A murmur of aortic regurgitation should not be skipped because it may be a finding of a descending aortic aneurysm and its associated aortic valve dilatation.

Anemia can sometimes be profound and reactive thrombocytosis may also be present. Leukocytosis tends not to increase even in active disease.
Serum albumin can be slightly lowered and responds quickly to glucocorticoid therapy.
Liver enzymes, especially ALP, have increased slightly in 25-30% of patients. It returns to normal with glucocorticoid therapy.
ESR is typically elevated, and GCA is a disease that can exceed the ESR of 100. The CRP also generally increases proportionally. Neither is specific for GCA.

Increased concentrations of IL-6 appear to be closely related to the clinical activity of GCA. However, the clinical significance is unknown and is not present in routine practice.

Vancomycin Resistant Enterococcus: a current overview of diagnosis, prevention and treatment

Although many enterococcus species can be held responsible for VRE, Enterococcus faecum and Enterococcus faecalis constitute 95% of VRE infections.
We can add vancomycin resistant strains such as E. gallinarus and E.casselflavius ​​to these, but these two organisms are more or less related to colonization. Their pathogens are low and they can live in nature for years.
Vancomycin inhibits enterococci by binding to the D-alanyl-D-alanine (D-Ala-D-Ala) terminal of cell wall precursors.
In the case of residence, the D-Ala-D-Ala terminus is replaced by the D-Ala-D-lactate termination. Vancomycin binds to this end with low affinity. As a result, the MIC value for vancomycin is almost 1000 fold.
The accepted MIC value for vancomycin susceptibility is ≤4 mcg / mL, while the value that is resistant is considered to be ≥32 mcg / mL. Values ​​between 8-16 mcg / mL Vancomycin is considered to be intermediate, at which Vancomycin is not preferred.
Pulse-field gel electrophoresis (PFGE) is used in the analysis of both endemic and epidemic clusters of VRE infection and colonization.
The vast majority of VREs are Enterococcus faecum.

Risk factors
  • Previous antibiotic therapy history is the most common risk factor for VRE. Vancomycin and cephaloporins are prominent antibiotics. Ceftazidime has been found one of the most prominent in a study.
  • Administration of antibiotics for anaerobic treatment is known to increase the intensity of the fecal colonization of VRE, which decreases after the antibiotic is discontinued.


Patient characteristics
  • More than 72 hours of hospital stay, important underlying medical conditions, need for ICU and invasive devices.
  • Colonization pressure
  • Exposure to contaminating surfaces
  • Patient from care centers


The patient known to be colonized with VRE is estimated to have been colonized for at least 1 year.
The percentage of VRE infection development in patients who are contaminating with VRE is about 8%. This rate is higher in severely ill patients and those with immunodeficiencies.
Routine surveillance cultures are not recommended to detect colonized patients with VRE in non-epidemic centers. Active surveillance cultures are recommended for high-risk patients and are recommended for centers with increased frequency of VRE.
The most important method of protection is hand washing. In particular, it should be ensured that health personnel take into account contact measures.
VRE hasta odasındaki yüzeylerde saatlerce-günlerce kalabilmektedir.
VRE description: Vancomycin resistance is defined as ≤ 16 mm by disc diffusion method or 8 μg / ml by agar dilution method (MIC) or automated methods.
To say that there is an epidemic; We need to show that in the healthcare facility, 3 or more infections with clinical significance have been acquired within 7 days.
Optimal antibiotic treatment in infected patients with VRE has not been definitively identified. Linezolid is FDA approved. While quinopristin-dalfopristin has been FDA approved in the past, this approval has been lifted due to ineffectiveness.
aminoglycosides.
E.faecalis, like E. gallinarus and E.casselflavius, are generally susceptible to beta-lactams.
Linezolid, daptomycin and tigecycline have activity against both E. faecium and E. faecalis.
The effect of quinopristin-dalfopristin is only against E. faecum, not against E. faecalis.
Türkçe 




31 Ocak 2017 Salı

DEV HÜCRELİ ARTERİT-KLİNİK

                                                                                                                                English
Dev hücreli arterit (GCA), en sık görülen sistemik vaskülittir.
GCA için en büyük risk faktörü Yaşlanmadır. Neredeyse 50 yaşın altında hiç izlenmeyen hastalık, 70-79 yaşlarında pik yapar.
Kadınlarda biraz daha fazladır. Aile öyküsü olabilir.
Belirgin derecede aortiti yoksa, GCA’lı hastalar artmış mortaliteyle beraber değildir.GCA’li hastaların yaklaşık %40-60’ında polimiyaljiya romatika (PMR) varken; PMR’li hastaların sadece % 15’inde GCA bulunur.
Başlangıç çoğunlukla subakut olmakla birlikte, bazen akut da olabilir.
Ateş, hastaların yarısına yakında olur ve genellikle düşük düzeylerdedir. Ancak %15 hastada 39C üzerine çıkabilir ki; atlanan bir enfeksiyona da bağlı olabilir.
Halsizlik, kilo kaybı (genelde düşük seviyededir) vardır.
Baş ağrısı, hastaların 2/3 ‘sinde vardır.
Çene kladikasyosu, hastaların neredeyse yarısın yaşadığı bir deneyimdir. Bir analizde, çene kladikasyosunun temporal arter biyopsisi ile en ilişkili semptom olduğu bildirilmiştir.
Amorozis fugaks, geçici görme kaybı, çoğunlukla tek gözdedir. Erken bir manifestasyon olabilir. Uyarıcı bir özelliği olabilmesi açısından kıymetlidir.
Kalıcı görme kaybı, ağrısız ve ani olur. Kısmi ya da tam olabilir. Unilateral ya da bilateral olabilir. Uygun tedaviyle bile, GCA’lı hastalarda kalıcı görme kaybı %15-20 olarak bildirilmiştir. Bir kere gelişirse; nadiren geri döner.
Üstelik, tedavi edilmeyen hastanın diğer gözü de 1 hafta içerisinde görme kaybını bir şekilde yaşayabilir (%25-50 risk).
Eğer görme kaybı uygun doz glukokortikoid tedavisini takiben kısa zamanda geri dönerse, görme kaybı riski neredeyse kaybolur. Görme kaybı önceden oluşmuşsa (varsa), bu tedavi daha fazla kötüleşme riskini belirgin azaltacaktır.
Görme kaybının sebepleri; arteritik anteriyor iskemik optik nöropati (AİON), retinal arterin santral ya da dal oklüzyonu (CRAO/BRAO), posterior iskemik optik nöropati (PION) veya nadiren serebral iskemidir.
AION, görme kaybı vakalarının en az %80’lik kısmı oluşturmaktadır.  AION , tipik olarak, internal karotid arterden gelen  ve gözün ana besleyici damarı olan oftalmik arterin bir dalı olan posterior silier arterin oklüzyonunun bir sonucudur.
CRAO, GCA’ya bağlı kalıcı körlüğün %10’inde vardır.
Diplopi % 5
Charles Bonnet Sendromu; görme kaybı olan kişide görsel halusinasyonların olmasıdır. Glukokortikoidle ilişkili de olabilir. Aslında psikiyatrik bir sendromdur.
Gode bırakan ödemle birlikte periferal simetrik sinovit az bir kısım hastada olur.
BÜYÜK DAMAR GCA
Aortik anevrizmalar GCA’lı hastaların % 10-20’sinde görülür. Torasik aorta, özellikle de inen aorta abdominal aortaya kıyasla sık tutulur.
Aorta rüptürü ve diseksiyonu hastada anevrizma olsun/olmasın  hastaların küçük bir kısmında olabilir.
GCA ayrıca subklavian arteri; vertebral arter çıkış yerinin distalinden aksiler artere ve proksimal brakiyal arterlere kadar tutabilir.
GCA’ya bağlı üst ekstremite hastalığı simetrik değildir ama karakteristik olarak bilateraldir.
Strok nadirdir. Ataksi, vertigo, dizartri vs nadirdir.
İntrakraniyal damar tutulumu çok nadirdir.
GCA’lı hastaların yaklaşık %10 kadarında üst solunum yolu semptomları olur. En bilineni nonprodüktif bir öksürüktür.
Makroglossi, lingual infarkt, ve scalp nekrozu bildirenler nadiren de olsa vardır.
Azalmış nabazan ve tutarsız tansiyon arteriyel ölçümleri olabilir.
Temporal arter veya diğer kraniyal arterler hassas ve kalınlaşmış olabilir.
Aort regürjitasyonuna ait bir üfürüm atlanmamalıdır, zira inen aortadaki bir anevrizmanın ve buna bağlı aort kapağı dilatasyonun bir bulgusu olabilir.
Hastaların çoğunlukla normositer anemileri vardır ve  glukokortikoid tedavisiyle sıklıkla hemen düzelir. Anemi bazen derindir ve reaktif trombositoz olur. Lökositoz aktif hastalıkta bile yükselmeme eğilimindedir.
Serum albümini hafifçe düşüktür ve glukokortikoide hemen cevap verir.
Karaciğer enzimleri, özellikle de ALP, hastaların %25-30’unda hafif şekilde yükselmiştir. Glukokortikoid terapiyle normale döner.
ESR tipik olarak yüksektir ve GCA, ESR’yi 100 mm/h üzerine çıkarabilen hastalıklardandır. CRP de genellikle orantılı olarak yükselir. GCA için ikisi de spesifik değildir.
Artmış IL-6 konsantrasyonları, GCA klinik aktivitesiyle yakından ilişkili gibi görünmektedir. Mamafi, klinik önemi bilinmemektedir ve rutin uygulamalarda yoktur.










29 Ocak 2017 Pazar

GLOMERÜLLERİN İMMÜN YOLLARLA HASARININ MEKANİZMALARI

Glomerüler hasarın 2 immün mekanizması mevcuttur; İnflamatuvar ve noninflamatuvar.
İNFLAMATUVAR HASAR (GLOMERÜLONEFRİTLER); nötrofil ve makrofaj gibi hematopoetik hücrelerin ya da prolifere olan glomerüler hücrelerin sonucu olarak HİPERSELÜLARİTE mevcuttur. Bu hücreler tromboz, nekroz ve kresent oluşumu gibi diğer anormalliklere yol açar.
Majör klink özellikler; hematüri ve bazen lökositüri, eritrositlerde dismorfik görünümler, değişen derecelerde proteinüri, Normal ya da düşmüş GFR.
İmmün-aracılı glomerülonefritlerin sık sebepleri; IgA nefropati, lupus nefriti, ve postenfeksiyöz veya enfeksiyon-aracılı glomerülonefrittir.

NONİNFLAMATUVAR HASAR; genellikle podositlerle alakalıdır. Glomerüler permeabilite değişikliklerine yol açan ve albümin ve diğer proteinlerin kaçışını sağlayan glomerüler fonksiyonlarda büyük değişikliklerle ilişkilidir.
Noninflamatuvar glomerüler hasarın klinik özellikleri proteinüri ve nefrotik sendromdur. Hematüri azdır ya da yoktur.
Minimal change hastalığı, FSGS, membranöz nefropati.


Damjanov, 2000.

Glomerüler viseral epitelyal hücreler (podositler), dolaşımdan Glomrüler Bazal Membranla (GBM) vasıtasıyla ayrıldığından inflamatuvar hücrelerden çok az etkilenir ya da hiç etkilenmez.
Glomerüler viseral epitelyal hücrelerdeki (podositler) hasarın net etkisi  böylece proteinüri ve nefrotik sendromdur. Hematüri çok az ya da yoktur. Kresent oluşumuna da katkı yapabilirler.

Glomerüler pariyetal epitelyal hücreler(PECs), Bowman kapsülünün iç yüzeyini döşer ve kresent oluşumuna yol açabilir. PECs ayrıca podositlerin yenilenmesini de sağlayabilir.

Bu iki tür epitelyal hücrelerin aksine, glomerüler endotelyal ve mezengiyal hücreler dolaşımdaki faktörlerden (kompleman) veya inflamatuvar hücrelerden (nötrofiller, makrofajlar, T hücreleri) ayırt edilmiş değildirler.bu hücreleri tutan hasarlanmalarda net etki; hematüriyle birlikte glomerülonefrittir, muhtemelen eritrosit kastları olur.
Kompleman-fixing immünglobulinler olan IgG1 ve IgG3, komplemanı zayıf aktive eden IgA ve IgG4’e göre daha fazla glomerüler hasara yol açar.
Glomerül içerisinde in situ bir immün kompleks oluşumu (Ab-Ag), lokal bir kompleman aktivasyonuna neden olarak, immun komlekslerin dolaşımdan pasif olarak yakalandığı benzer immün komplekslere göre daha nefritojeniktir.
İmmün depozitlerin miktarı ne kadar fazlaysa, doku hasarı da o kadar fazla olacaktır.
Nefrin gibi podosit slit membranına direk olarak yönelmiş olan antikorları hesaba katmazsak, aslında immünglobulinlerin doku hasarı yaptığına ve proteinüriyi indüklediğine dair elde çok az veri vardır.

Glomerüler hasar genellikle efektör hücrelerin ve bir takım inflamatuvar maddelerin serbestleşmesi sonucu oluşmaktadır.

GLOMERÜLER HASARIN İFLAMATUVAR MEKANİZMALARI

Subendotelyal ve mezengiyal depozitler multiple inflamatuvar prosesleri başlatabilirler;kompleman aktivasyonu, prokoagülan aktivite, sitokin growth faktör serbestleşmesi ve kemoatraktan yapımı gibi.
Bunun aksine subepitelyal depozitler (membranöz nefropati gibi), sistemik sirkülasyondan ayrı olduğu için immün depozitlere karşı inflamatuvar yanıt oluşturmazlar.

Kompleman ve diğer humoral mediyatörler

Antikor aracılı glomerüler inflamasyon için, C5’den C5a oluşumu oldukça önemlidir.
C5a; nötrofil, eosinofil, monosit ve T lenfositler gibi inflamatuvar hücrelerin olaya katılmalarını ve fagositik hücrelerin aktivasyonunu, granüllerden enzimlerin salımını ve antioksidanların üretimini sağlar.
ANCA-aracılı nefritlerde ANCA C5a reseptörlerine bağlanmaktadır.
C5b-9 ve C3 de glomerülonefritle ilşkili hastalalıkların patognezinde rol oynar.
C5b-9 bozukluğunda Mempranöz nefropati, lupus nefriti, IgA nefropati vs söz konusu olabilir.
C3 anormalliğinde “atipik postenfeksiyöz GN” söz konusu olabilir

Nötrofiller

Nötrofillerin glomerüler kapillerlere gelip yerleşmeleri  inflamatuvar odakta ve çevresinde kemotaktik faktörlerin üretilmesine bağlıdır. Bunlardan en iyi bilinenleri C5a ve IL-8 gibi kemokinlerdir.
IL-8, heparan sülfat proteogl,kanları yoluyla endotel hücrelerine bağlanabilir.
Normalde glomerül kapillerlere gelip birkaç dakikada oradan ayrılan nötrofille, glomerüler inflamasyonun varlığında bu kalma süresi uzar. Bu dönemde ya olduğu yerde kalır ya da glomerüler damarlara doğru hareket ederler. İmmün kompleks depozisyonuna cevaben oksidanlar üretirler.
Nötrofiller bir kez glomerül endotelyal hücrelerine çekilmişse; artık lokalizasyon durumlarını glomerüler endotelyal hücreler üzerinde eksprese olan adezyon molekülleriyle (selektinler, integrinler [CD11/CD18] ve Ig-like mloeküller [interselüler adezyon molekülü-1 (ICAM-1)], bunların nötrofil üzerindeki ilişkili oldukları ligandlar arasındaki etkileşim belirler.
Nötrofiller immün kompleks agregatlarını fagosite ederek aktive olurlar ve reaktif oksijen radikalleri üretmeye başlarlar (hidrojen peroksid, myeloperoksidaz gibi).
Nötrofller, azurofilik granüller içerisinde elastaz ve catepsin G gibi serin proteazları barındırırlar. Nötrofil aktive olunca bunlar serbestleşir ve glomerüler duvarlara zarar verirler.
ANCA-ilişkili vaskülitte depatogenezde nötrofiller önemli rol oynarlar.

Makrofajlar

Makrofajlarglomerüllere gerek immunglobilinlerle (Fc reseptörleri) ve de makrofaj kemoatraktan protein 1, makrofaj inlamatuvar protein 1-alfa (MIF-1-alfa), RANTES ve lökositten derive matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) gibi bir seri kemokinle lokalize olur.
Makrofajlar, nötrofillerden farklı olarak, T hücreleri ve intraglomerüler antijenlerin etkileşiminden kaynaklanan MIF gibi lenfosit derived moleküllerce hazır şekilde olaya katılırlar.
Ek olarak, monositler, lökosit adezyon molekülleriyle ( ICAM-1), VSAM-1, osteopontin gibi) etkileşerek glomerülllerde de lokalizedir.
Özetlemek gerekirse, makrofajlar, glomerüler hasarda hem humoral hem de hücresel immünitede efektör hücre olarak rol alır.
Antikor yokluğunda, sensitize T hücrelerince oluşturulan glomerüler hasarda ana efektör hücre olduğu düşünülür.
Nötrofiller gibi, oksidan ve proteazların üretimini sağlayabilirler.nötrofillerden farklı olarak makrofajlar DOKU FAKTÖRÜ ve TGF-Beta’yı salgılayabilir.
Doku faktörü, fibrin depozisyonu ve kresent oluşumujnda rol alırken; TGF-Beta, ekstrasellüler matriksin ve sonuçtada sklerozun gelişimine öncülük eder.


T hücreleri

T hücreleri glomerüler lezyonlarda gözlemlenebilse de fazla rol sahibi gibi görünmemektedir.
T hepler 17
Th17’nin glomerülonefritlerin bazı formlarında rolü olduğuna dair kanıtlar artmaktadır. Bunlar IL-17 sitokin ailesinin üyelerini üretirler.
Th hücrelerinin genişlemesi IL-23 konrolündedir ve IL-23/Th17 aksı, deneysel glomerülonefritin çeşitli modellerinde önemlidir.
Th17 ayrıca IL-17a salglanması yoluyla otoimmün Anti-MPO ilişkili glomerülonefrite neden olur.

Trombositler

Platelet activating faktör ve platelet faktör 4 hem proteinlere glomerüler permeabilite artışını hem de immün kompleks depozisyonunu kolayşaştırırlar.
Platelet-derived growth faktör (PDGF), mezengiyal proliferasyona katkı sağlar ve TGF mezengiyal hücre sklerozunu kolaylaştırır.
Trombositler hem lökositlerin inflamasyon alanına toplanmasını sağlar hem de kendileri bir platelet alfa-2b beta integrin/GP6 kollajen reseptör bağımlı yolakla iltihap alanına toplanırlar.
Trombositler, nonkemotaktikmekanizmalarla nötrofil-ilşkili glomerüler hasara katkıda bulunurlar.


Glomerüler endotelyal hücreler, HÜS, Preeklemtik toksemi ve bazı vaskülit formları gibi ciddi hastalıkların esas hedefi gibi durmaktadır. Glomerüler endotelyal hücrelerin hasarı proliferasyonu, fenotip değişikliğini (adezyon moleküllerinin ekspresyonu), vazoaktif ajanların salınımını (endotelin, NO), ve protrombotik bir duruma dönüşümü indükleyebilir. Bu değişiklikler hücre proliferasyonuna, apopitoza, ayrılmaya ve en önemlisi tromboza öncülük edebilir.
Mezengiyumda immün depozit birikimiyle gittiği bilinen hastalıklardan sık olanları; IgA nefropatisi, lupus nefriti, IgA vasküliti (HSP), vs’dir. Mezengiyal hücrelerin hasarlanmaya yanıtı; hücre proliferasyonu lehine hücre siklusu değişimleri,  fenotip değişimli (aktin-pozitif fibroblasta değişim), ekstrasellüler matriks üretimi ve/veya apopitozdur.
Mezengiyal hücre göçünde ve proliferasyonunda PDGF temel mediyatör gibi görünmektedir. Etkisi hipoksiyle güçlenmektedir.
Mezengiyal hücre proliferasyonu; sikli-Bağımlı kinazların artmış ekspresyonu ve de  P21 ve P27 gibi siklin kinaz inhibitörlerinin azalmış ekspresyonuyla ilişkilidir.
Mezengiyal hücre proliferasyonu, TGF-Beta ve CTGF’ye bağlı mezngiyal matriks genişlemesi ve skleroz için esansiyeldir.

GLOMERÜLER HASARIN NONİFLAMATUVAR MEKANİZMALARI

Esas hedef aldığı hücre podositlerdir ve temel sonucu proteinüridir.
En bilinen hastalıklar Minimal change hastalığı, FSGS ve Membranöz nefropatidir (MN).
İnflamasyon olmadan direk olarak podosit disfonksiyonu yapan ve proteinüri oluşturan mediyatörler T hücre-derivesi faktörler, vazoaktif ajanlar, C5b-9 (membran atak kompleks) ve IL-13 ve kardiyolipin sitokin faktör-1 gibi sitokinlerdir.
Burada sekonder FSGS’nin bunlardan ayrı değerlendirilmesi önemlidir. Bu mediayatörlerle olan durum Primer FSGS’dir.
Nonimmünglobulin permabilite faktörlerinin glomerüler permabiliteyi arttırmak için podositler üzerinde nasıl bil rol oynadığı bilinmiyor.
C5b-9 (membran atak kompleks), noninflamatuvar immün injurinin bilinen bir mediyatörüdür.

MN’de; IgG (genellikle IgG4 subtipi), C3 ve C5b-9’den oluşan subepitelyal immün depozitler glomerüler proteinlerde fazla büyümeyi indükler ve belirgin inflamatuvar bir hastalık olmaksızın proteinüri oluşturur.