İzleyiciler

27 Ocak 2017 Cuma

POLİARTERİDİS NODOSA (PAN) - KLİNİK VE TANI

Hepatit B virüs enfeksiyonunun belirgin olarak azaltılması, PAN’ın dünyadaki sıklığını da paralel olarak düşürmüştür. Ayrıca daha önceden PAN olarak değerlendirilen bir kısım hasta, artık ayrı tanılar (MPA gibi) olarak sınıflandırılmaktadır.
Tanı daha çok orta ve ileri yaşlarda konmaktadır ve insidans yaşla birlikte artmaktadır. Hayatın 6. on yılında zirve yapar.
Erkeklerde biraz daha fazla gibidir (1,5:1).
Birçok olgu idiyopatikken, bazı hastaların patogenezi HBV, HCV ve hairy cell lösemiyle ilişkilendirilir.
HBV-ilişkili PAN genellikle HBV sonrası 4 ay içerisinde gelişir.

Altta yatan sebepten bağımsız olarak, PAN, müsküler arterlerin segmental transmural inlamasyonuyla karakterizedir.
PAN venleri tutmaz.
Hücresel infiltrat, polimorfonükleer lökositler ve mononükleer hücrelerden oluşur.
Lökostoklazis (beyazkürelerin fragmantasyonu) olabilir.
Arter duvarındaki nekroz, fibrinoid nekroz olarak bilinen homojen eozinofilik görünüme yol açar.
İnternal ve eksternal elastik laminanın hasarlanması anevrizmal dilatasyona neden oluyor olabilir.
Aynı örnekte değişik aşamadaki lezyonlar bulunabilir.
Granülomatöz inflamasyon başka bir tanıya yönlendirir. PAN’da olmaz.









Klinik 

PAN’lı hastalar tipik olarak sistemik semptom ve bulgularla gelirler.
Deride;  purpura, hassas eritematöz nodüller, ülserler ve büllöz veya veziküler erüpsiyonlar görülebilir. Deri lezyonları daha sıklıkla alt ekstremirtededir ve ekstremite ödemi sıktır. Deri lezyonları gangrene gidecek kadar ciddi olabilir.
Böbrek; otopsi serilerinde en sık tutulmuş olan organdır.  Renal yetmezlik, hipertansiyon, perirenal hematomlar (renal arter anevrizmalarının rüptürüyle oluşan), multiple renal infarktlar da olabilir.
İnflame arterlerin inkomplet daralmaları glomerüler iskemiye neden olursa da inflamasyon ya da nekroza neden olmaz. Dolayısıyla idrar tetkikinde sub-nefrotik proteinüri ve sıklıkla da minimal proteinüri ve belki ılımlı hematüri görülür. Ama glomerüler inflamasyonun temsilcisi olan eritrosit döküntüleri genelde görülmez. Görülürse SLE veya ANCA (+) vaskülitler akla gelmelidir.
Renal iskemi neticesinde RAAS aktivasyonu hipertansiyonun nedeni olarak düşünülür.
Nörolojik; hastaların %70’inde mononöritis multipleks şeklinde olur. Zamanla tutulan sinir sayısı arttığı için ilk başta asimetrik olan tutulum distal simetrik polinöropati şekline dönebilir.
SSS tutulumu ise %5-10 hastada olur.
GİS; mezenterik arterin tutulması abdominal ağrıyla erken bir bulgu verebilir. Yemek yemeye çekinmek ya da malabsorbsiyon sonucu kilo kaybı meydana gelebilir.
Bulantı-kusma, melena, kanlı/kansız diyare ve GİS kanama da görülebilir.
Bağırsak infarktı ve perforasyon da gelişebilir.
Splenik infarkt
PAN’lı hastalarda kolonoskopi sırasında perforasyon riski artmıştır.
AMI çok rastlanan bir durum değilse de koroner iskemi oluşturabilir.
Nadiren kolesistit, appendisit, segmental pankreatik infarkt olabilir.
Miyalji ve kas güçsüzlüğu sıklıkla izlenir.
Orşit (%10),
Göz bulguları; iskemik retinopati, retinal ayrılma, optik nöropati
Meme ve uterin tutulum
PAN’da bronşiyal arter tutulumu tanımlanmıştır, ama kapillerit veya vaskülite bağlı diğer parankimal tutulumlar varsa başka hastalıklar düşünülmelidir.

Tanı

PAN tanısı hastanın kliniği ve radyolojik görüntülemesiyle düşünülür, ancak etkilenmiş organdan biyopsi yapılarak kesinleştirilir.
PAN’da yapılacak renal biyopsi, orta büyüklükteki arterlerdeki patognomik inflamasyonu bize verebilir. Mikroanevrizmaların çokluğu nedeniyle bazen artmış kanama riski bulunabilir. Bazıları sadece arteriyografi negatif ise renal biyopsi yapılmasını savunmaktadır.
Konvansiyonel mezenterik ya da renal arteriyografi tanı da biyopsinin alternatifidir.
BT ve MRI gibi daha az invazif teknikler de kullanılabilmektedir.
ACR’nin 1990 yılında yaptığı PAN sınıflaması hastalığı %82 sensitivite ve %87 spesifite ile belirleyebilmektedir.
Başka bir açıklaması olmayan ≥ 4kg ağırlık kaybı
Livedo retikülaris
Testiküler ağrı veya hassasiyet
Miyaji (omuz ve kalça kuşağı hariç), kas güçsüzlüğü, bacaklarda hassasiyet veya polinöropati
Mononöropati veya polinöropati
Jdiastolik kan basıncının 90 mmHg’den fazla olması (yeni başlangıçlı)
Serum BUN (>40 mg/dL) veya kreatinin (>1,5 mg/dL) seviyelerinin yükselmesi.
HBV enfeksiyonunun delilleri
Karakteristik anjiyografik anormallikler (noninflamatuvar hastalık süreçleri sonucu olanlar dışında)
Polimorfonükleer hücre içeren orta büyüklükteki damar biyopsisi.


ACR’nin 1990 yılında yaptığı PAN sınıflaması hastalığı %82 sensitivite ve %87 spesifite ile belirleyebilmektedir. J
Başka bir açıklaması olmayan ≥ 4kg ağırlık kaybı
Livedo retikülaris
Testiküler ağrı veya hassasiyet
Miyaji (omuz ve kalça kuşağı hariç), kas güçsüzlüğü, bacaklarda hassasiyet veya polinöropati
Mononöropati veya polinöropati
diastolik kan basıncının 90 mmHg’den fazla olması (yeni başlangıçlı)
Serum BUN (>40 mg/dL) veya kreatinin (>1,5 mg/dL) seviyelerinin yükselmesi.
HBV enfeksiyonunun delilleri
Karakteristik anjiyografik anormallikler (noninflamatuvar hastalık süreçleri sonucu olanlar dışında)
Polimorfonükleer hücre içeren orta büyüklükteki damar biyopsisi.                                                         





25 Ocak 2017 Çarşamba

PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT (PSK) KLİNİK BULGULAR VE TANI

Karaciğer transplantasyonu yapılmamış hastalarda median sağ kalım 10-12 yıldır. Tanı esnasında semptomatik olan hastalarda suağkalım daha kötüdür.

PSK’lı hastaların çoğunda ülseratif kolit mevcuttur. Rektal ve sigmoid kolon biyopsileri rutin olarak yapılırsa bu oran %90’lara kadar çıkar. Yani PSK’lı hasytaları irritable bağırsak hastalığı açısından incelemeliyiz.

Tam tersi durum, yani ülseratif koliti olan hastaların ne kadarında sklerozan kolanjit var denilecek olursa; bu oran yaklaşık %5’tir. Yani irritable bağırsak hastalığı olan hastaları PSK açısından rutin incelememiz gerekmez. Bununla beraber karaciğer enzim yüksekliği olanları incelemek gereklidir.

Yapılmış olan çalışmalar, PSK olmayan ülseratif kolitlilere nazaran, PSK ile birlikte ülseratif koliti olanlarda pankolitin daha sık olduğunu bize düşündürmektedir. Yine bu hastalarda, kolon biyopsilerinde, minimal endoskopik aktivite yerine daha sıklıkla aktif histolojik aktivite gelme olasılığı daha fazla gibidir.

Klinik

PSKlı hatalar, asemptomatik olup sadece Laboratuvar testlerinin anormalliğiyle tanınabilir veya halsizlik ve kaşıntı gibi semptomları olabilir.

Sıklıkla bulgu olmayabilirse de fizik muayenede sarılık, hepatomegali, splenomegali, ve ekskoriasyonlar görülebilir.

Laboratuvarda, ALP yüksekliğinin belirgin olduğu kolestatik bulgular vardır.

Radyolojik olarak safra yollarında kalınlaşma, dilatasyon ve strikürler görülebilir.

Semptomlar

Tanı anında hastaların neredeyse yarısı asemptomatiktir.

PSK sıklıkla irritable bağırsak hastalığı olan hastaların anormal KCFT’i araştırılırken tanı alır.

İnatçı kaşıntı, PSK’lı hastalarda Karaciğer transplantasyonu endikasyonudur.

Ateş, titreme, gece terlemeleri ve sağ üst kadran ağrısı da olabilir. Bu bulgular ilerlemiş hastalıktan ziyade, biliyer ostrüksiyondan kaynaklanan epizodik bakteriyel kolanjiti temsil ediyor olabilir. Bu epizotlar döneminde KCFT kötüleşebilir, ancak persistan sarılık genellikle ilerlemiş hastalığı işaret etmektedir.

Fluktuasyon gösteren serum ALP ve bilirubin düzeyleri aslında striktüre safra yolunun safra çamuru veya küçük taşlarla geçici tıkanmalarını yansıtıyor olabilir.

Serum ALP düzeyleri tipik olarak <300 iU/L’dir.

Erkan everede serum albumin düzeyleri neormaldir ancak aktif inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda düşük olabilir.

Hipergamaglobulinemi %30
Artmış serum IgM düzeyleri % 40-50
Atipik pANCA %30-80
HLADRw52a %0-100

AMA  genellikle (-)’tir.
Artmış serum IgG4 (aslında otoimmün pankreatitin karakteristik marker’ıdır)  düzeyleriyle PSK birlikteliğini tanımlayanlar vardır. Artmış serum IgG4 düzeylerine sahip hastalarda belki de ayrı bir durum olarak IgG-ilişkili kolanjit var olabilir.

Karaciğer ve üriner bakır seviyeleri artmış, seruloplazmin düzeyleri azalmış olabilir. Bu PSK için nonspesifik bir durumdur. Ek kronik karaciğer patolojileriyle ilgili olabilir. Hatalık kötüleştikçe bakır birikimi de artar.

MR görüntülemede safra duktuslarında “boncuk/tesbih” görünümü olabilir.

Tanı

Tanı hastalığın akla geldiği Laboratuvar anormallikleri takiben kolnajiografik (MRCP) olarak konulur. Kolanjitin sekonder sebepleri ekarte edilmelidir.
Biyopsi tanı koydurabilir ama nadiren diagnostiktir. Biyopsi genellikle gerekmez. Küçük safra kanallarını tutan PSK’te gerekebilir.

ERCP, erken değişiklikleri MRCP’den daha iyi gösterir. Daha belirgin striktürler yokken safra yollarındaki tek anormallikler yüzeyel ülserasyonlar olabilir ki bunu ancak ERCP gösterebilir.

Bir de klasik PSK’den ayrı olarak küçük duktual PSK’ler var. Bunlar bir varyant olarak kabul edilmektedir. Perkolanjit de denilmektedir. PSK’ye benzedir ve daha iyi prognozludur. Bunların bir kısmı klasik forma dönüşür.

PSK’te en spesifik histolojik bulgu küçük safra duktuslarında fibröz obliterasyonlardır. İlerlemiş hastalıkta soğan zarı şeklinde konsantrik periduktal fibrozis olur.
Başlangıçta portal triadı tutan bulgular hastalık ilerledikçe parankimde de görülür.

Evreleme

Evre 1: Portal triadda genişleme, ödem ve skarlar ve bazı güveyeniği nekrola birlikte mononükleer infiltrasyon.
Evre 2: Portal triadın fibrosisle beraber kendini saran parankime doğru genişlemesi.
Evre 3: Köprüleşen fibrozis
Evre 4: Siroz

Fibrozisi değerlendirebilmek için transient elastografiden de yararlanılır. Bu yöntem fibrozisi noninvazif olarak çok iyi değerlendirir.

Sklerozan kolanjitin sekonder nedenleri
Kronik bakteriyel kolanjit
Enfeksiyöz veya iskemik kolanjiyopati
Kolanjiyokarsinom
Koledokolitiyazis
Diffüz intrahepatik metastaz
Eozinofilik kolanjit
İntra-arteryel kemoterapi
Mast hücre kolanjiyopatisi
Portal hipertansif biliyopati
Rekürren pankreatit
Rekürren piyojenik kolanjit
Cerrahi biliyer travma


IgG4-ilişkili kolanjit

Tip 1 otoimmün pankreatitin (IgG4-ilişkili) en sık  ekstrahepatik manifestasyonudur (%70).
Tedavisinde glukokortikoidler kullanılmaktadır.

PSK Komplikasyonları
Yağda eriyen vitamin eksiklikleri
Metabolik kemik hastalıkları
Dominant biliyer striktürler
Kolanjit ve kolelitiyazis
Kolanjiokarsinoma
Safra kesesi kanseri
Hepatoselüler karsinoma (sirozlu hastalarda)
Kolon kanseri (ülseratif kolitle beraber olan durumlarda)


Vitamin A eksikliği, ilerlemiş hastalıkta %82’ye kadar bildirilmektedir. Bazen gece körlüğüyle birlikte olabilir.
İlerlemiş PSK’lıların neredeyse yarısında Vitamin D ve Vitamin E eksiklikleri vardır.
Kemik hastalığı Vitamin D eksikliğiyle alakalı gibi görünmemektedir. Osteomalazi pek görülmez, daha ziyade osteoporoz/osteopeni şeklindedir. Vitamin D replasmanıyla da tablo düzelmez. Hatta ki karaciğer nakli sonrası bile kemik hastalığı tam çözülmez. Kemik hastalığı olanların çoğunluğu iltihabi bağırsak hastalığıyla birlikte olan PSK’lılardır.

Dominant biliyer striktürler; ortak safra kanalında çapı ≤1,5 mm olan bir striktür ya da hepatik duktusta çapı ≤1 mm çapta bir duktusu ifade etmektedir.

Hastaların 1/3’üne kadar oranda kolesterol ve pigment taşlarına bağlı olarak koledokolitiyazis ve kolelitiyazis olur.

Bakteriyel kolanjitte olabilir.


PSK’lı hastalar kolanjiyokarsinom, safra keseri kanseri ve sira gelşenler ise HCC açısından artmış riske sahiptirler.

24 Ocak 2017 Salı

KALITSAL HİPOKALEMİK HİPERTANSİF HASTALIKLAR

Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH)

En sık formu 21-hdroksilaz eksikliğdir ancak Hipertansiyon oluşturmaz.

11-β-hidroksilaz eksikliği

Konjenital adrenal hiperplazinin %5-8’ini oluşturur. İkinci en sık KAH sebebidir.
DOC (Deoksikortikosteron), 18-dezoksikortizol ve androjenlerin aşırı üretimi vardır.
DOC, belirgin mineralokortikoid etkiye sahiptir ve yüksek düzeyleri hipokalemik Hipertansiyonu tetikler. Bu hipertansiyon hafif-orta şiddetteyse de olguların yaklaşık 1/3’inde solventrikül hipertrofisi, retinopati ve makrovasküler olaylarla birliktedir.
Hiperandrojenizm nedeniyle kız çocuklarda virilizm semptomları ve erkekler çocuklarda erken seksüel matürasyon görülür.
11-β-hidroksilaz eksikliğinde kortizol yapılamayacağından ACTH yüksektir. Bu da artmış DOC düzeylerine neden olur.
Plazma renin düzeyi düşüktür.
Tedavide ACTH salınımını inhibe eden eksojen Kortikosteroidler kullanılır. Hipertansiyon başlangıçta glukokortikoidlere cevap verse de, ilerleyen dönemlerde standart antihipertansif tedavi düzenlemek gerekir.
Azalmış mineralokortikoid üretimi nedeniyle oluşan orta dereceli tuz kaybının düzeltilmesi gereklidir.

17-α-hidroksilaz eksikliği

Pregnanolonun progesteron ve androjenlere çevriminin azaldığı ve seks hormon üretimi yokluğunda giden bir hastalıktır.
Glukokortikoid ve androjen üretimi azalırken, mineralokortikoid prekürsörlerin üretimi artar.
Mineralokortikoid prekürsörlerinin artmış üretimi değişen derecelerde hipertansiyon ve hipokalemiye neden olur.
Hastalar gecikmiş puberteyle tanınır genelde.
Kadınlarda seksüel infantilzm, erkeklerde de ambigus genitale olur.
 Hastalara eksojen glukokortikoid vermek suretiyle ACTH düzeyi düşürülür, bu da 11-DOC ve kortikosteron seviyelerinde azalmaya, serum potasyum seviyelerinde normalleşmeyeneden olur. Bazı hastalarda hipertansiyon ek antihipertansif tedaviye ihtiyaç duyabilir.
Prognoz iyidir.

Little sendromu

O.D.  geçer. Düşük plazma renin aktivitesi, hipokalemi, metabolik alkaloz, düşük veya normal aldosteron düzeyi ve hipertansiyon ile karakterize bir durumdur.
Hastalık, distal kıvrımlı tübül ve toplayıcı kanallardaki amiloride duyarlı sodyum kanalının (ENaC) β ve α subünitindekimutasyona bağlı gelişmektedir. Böylece görevi Na+ u hücre içine almak olan ENaC’ın aktivitesi artmış olur. Na+ atılımı körelir ve düşük reninli hipertansiyon ortaya çıkar.
Ortaya çıkan hipertansiyonu düzeltmek ancak düşük tuzlu diyet ve triamteren ve amilorid gibi ENaC inhibitörleriyle düzeltilebilir. Spironolakton işe yaramaz.
Gebelikte güvenli olarak tedavide kullanılabilecek tek ilaç amiloriddir.

Belirgin mineralokortikoid fazlalığı

11-β-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 eksikliği’nin O.R. eksikliğini nedeniyle olur.
Bu enzim böbrekte 11-hidroksisteroidlerin inaktivasyonunda rol alır. bu yolla nonspesifik mineralokortikoid reseptörünün glukokortikoidlerden korunmasını sağlar. Bu enzimin mutasyene olması durumunda Mineralokortikois reseptörlerinin kortizolle overstimülasyonu durumu ortaya çıkar ki bu da sodyum retansiyonu, potasyum kaybı ve tuz-bağımlı hipertansiyon sonuçlarını doğurur.
Glukronik asit veya karbeneksolon da 11-β-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 blokajı yapmak suretiyle hipokalemik hiporeninemik Hipertansiyona neden olabilir.
Tedavide tuz kısıtlanır. Amilorid veya triamteren verilir.

Glukokortikoid tedavisine yanıt veren hiperaldosteronizm

Ailesel hiperladosteronizm tip 1 olarak da bilinir.
O.D. geçişlidir.
Kromozm 8 de yerleşik olan, 11-β-hidroksilazla aldosteron senta arasında dengesiz kimerik gen duplikasyonu vardır. Neticede aldosteron gidip ACTH kontrolüne girer. Hipokalemik hipertansiyon gelişir.
Tanıda idrarda 18-hidroksikortizol veya 18-oksokortizol bakılır. Normalde ihmal edilecek kadar az olan bu metabolitler, artmış olarak saptanır. Tanıda ayrıca dexametazon süpresyon testi de kullanılabilir.
Glukkortikoid verilmesiyle ACTH inhibisyonu, fazladan salgılanan aldesteronu baskılayabilir.  
Kesin tanı, moleküler teknikle kimerik genin gösterilmesi ile konur.

PRİMER BİLİYER SİROZ (PBS)

PBS tanısı 3 kritere dayanır;
  1. Altı aydan uzun süredir olan ve kolestaza işaret eden ALP yüksekliği
  2. İndirek immünfloransla > 1:40 AMA(+)’liği,
  3. Hastalıkla uyumlu karaciğer histolojisi

Diğerleri uygun ancak AMA(-) ise AMA-negatif PBS’den bahsedilir. AMA hastaların % 90-95’inde (+)’tir.

KC biyopsisi

Evreleme gerektiğinde,
AMA(-) ve/veya ALP normal durumlarda, yapılır. ALP yüksekliği var, AMA(+) ise yapmak gerekir mi tartışmalıdır.

Tek biyopside hastalığın değişik evrelerine işaret eden bulgular varsa en yüksek evre dikkate alınır.

Evreleme

Evre 1: Portal duktuslarda, baskın olarak lenfositik, infiltratlar vardır. Septal ve interlobüler safra kanallarının (<100µm) kaybı ve Sarkoidoz veya tüberküloz yokluğunda non-kazifiye granülomlar vardır.
Evre2: Periferal inflamatuvar infiltrat, kolanjit, granüloma, duktullerde proliferasyon.
Evre3:  septal ya da köprüleşme nekrozu, duktopeni (intralobüler safra duktuslarının yarısından fazla kaybolur) ve periportal hepatositlerde bakır deplesyonu.
Evre4: Aşikar siroz

Nonkazeifiye epiteloid granülomlar diğer otoimmün hastalıklarda yoktur. Klinik önemi henüz bilinmiyor.

Klinik

Hastaların çoğunda (%20-60) klinik bulgular ortaya çıkmadan tanı konmaktadır. İlginç olan, her nasılsa, semptomsuz hastalar semptomlu hastalardan daha yaşlıdırlar.

HALSİZLİK, en sık semptomdur. İkinci sıklıkta olan semptom ise PRURİTİS (Kaşıntı)’tir.

KAŞINTI, genel olarak diffüzdür. Tipik olarak geceleri kötüleşir.  Fabrikasyon pamuklu tarz kumaşların kullanımı da kaşıntıyı kötüleştirir.

Kaşıntı sık olarak ilk gebelikte dikkat çeker ve doğumdan sonra da devam eder.
Yakın zamanlı çalışmalar (2011), potent bir nörönal inhibitör olan lizofosfatidik asit (LPA)’in kolestazdaki pruritojen rolü üzerinde durmaktadır.

PBS’ye  sekonder metabolik kemik hastalığı görülebilir. Her 2 yılda bir kemik yoğunluğu ölçümü yapılıp metabolik kemik hastalığı tedavis (kalsiyum, D vitamini) gözden geçirilmelidir.

PBS’li hastalarda Dislipidemi %85’e kadar olabilir.

Tedavisiz hastaların %50’sinden fazlasında 4 yıllık takipte portal Hipertansiyon gelişmektedir.

HCC görülme riski artmıştır.

Total immünglobulin düzeyi genellikle normal olmakla birlikte IgM fraksiyonu yükselmiş olabilir.

PBS’da, primer sklerozan kolanjitin aksine, kolanjiyosarkom ile ilişki yoktur.

Hastaların %70’inde eş zamanlı başka bir otoimmün hastalık vardır.

Keratokonjuktivitis sikka, reynaud fenomeni, sınırlı kutanöz sistemik skleroz gibi durumlar daha sıktır.

PBS için Risk Faktörleri
Kadın cinsiyet (10:1)
PBS aile öyküsü
Non-PBS  otoimmün hastalık varlığı
Pregnancy
Eskiden sigara içicisi olmak
Rekürren İYE veya vajinal enfeksiyon öyküsü,
Tonsillektomi öyküsü
Saç ve tırnak boyalarının sık kullanımı
Önceki cerrahi öyküleri (appendektomi, uterin cerrahi gibi)
Hepatit A geçirmiş olmak
Kontraseptif Pill kullanımı

Tedavi

PBS tedavisinde FDA onayı olan tek ilaç Ursodeoksikolik (UDCA) asittir.

Safra asit havuzunun %4’ünü UDCA oluşturur ve diğer safra asitlerine göre daha hidrofiliktir.

En sık yan etkisi diyareye sebep olmasıdır.
UDCA ne yapar?
Safra asit havuzunu modifiye eder.

Proinflamatuvar sitokinlerde azalma yapar.

Apopitozisin derecesini ve vazoaktif mediyatörlerin seviyelerini azaltır.

UDCA dozu ihtiyaca göre 13-20 mg/kg arasında değişir.

İmmunsüpresif/immünmodülatör ilaçların kullanımı (Azotiopürin, siklosporin, penisilamin ve kolşisin), eğer otoimmün hepatit-PBS overlap durumu yok ise önerilmemektedir.  Bu overlap durumlarında verilecekse, UDCA ile kombine olarak verilir.

Methoteksat ise UDCA ile kombine verildiğinde PBS’nin bazı subgruplarında ek fayda sağlayabilmektedir.

Kortikosteroidlerin ve fibratların özellikle erken evre hastalarda uzun dönem kullanılmaları konusundaki veriler ikna edici değildir.

Son zamanlarda elde edilen veriler, B hücre deplesyonu tedavisinin, PBS’de UDCA’ya dirençli hastalarda yardımcı olabileceğini düşündürmektedir.

Ortotropik Karaciğer nakli

Prognoz

PBS’de prognoza yönelik en güvenilir belirleyici serum bilirubin yüksekliğidir.

Tanıdan sonra 10 yıl içinde hastaların %26’sında KC yetersizliği gelişir.

PBC’de tanıdan sonra median sağkalım süresi 9,3 yıldır.

23 Ocak 2017 Pazartesi

VANKOMİSİN REZİSTAN ENTEROKOK (VRE) EPİDEMİYOLOJİ-KORUNMA-TEDAVİ


Her ne kadar birçok enterokok türü VRE'den sorumlu tutulabilirse de, Enterococcus faecum ve Enterokokkus faecalis VRE enfeksiyonlarının %95'ini oluşturur.
E.gallinarus ve E.casselflavius gibi oluşundan vankomisin rezistan suşları buna ilave edebiliriz, ancak bu iki organizma da daha ziyade kolonizasyonla ilişkilidir, patojeniteleri düşük olup doğada yıllarca barınabilirler. 

Vankomisin, enterokokları, hücre duvarı prkürsörlerinin D-alanil-D-alanin (D-Ala-D-Ala) terminaline bağlanmak suretiyle inhibe eder.
Rezistan durumda D-Ala-D-Ala sonlanmasının yerini D-Ala-D-lactate sonlanması alır. Bu sonlanmaya vankomisin düşük affiniteyle bağlanmaktadır. Sonuçta Vankomisin için MIC değeri neredeyse 1000 kat artar.
Vankomisinin duyarlı olduğu MIC değeri ≤4 mcg/mL; dirençli olduğu değer ise ≥32 mcg/mL olarak belirlenmiştir. 8-16 mcg/mL arasındaki değerler Vankomisin intermediate olarak kabul edilir ki bu düzeylerde Vankomisini tercih etmiyoruz.
Pulse-field gel electrophoresis (PFGE), VRE enfeksiyonu ve kolonizasyonunun hem endemik hem de epidemik kümelerinin analizinde kullanılmaktadır.
VRE’lerin büyük çoğunluğu Enterococcus faecum’dur.
Risk faktörleri
Önceki antibiyotik tedavisi öyküsü,VRE için en sık izlenmiş olan risk faktörüdür. Vankomisin ve sefaloporinler öne çıkan antibiyotiklerdir. Ceftazidim bir çalışmada öne çıkanlardan birisi olmuştur. Anaerobiklere yönelik antibiyotiklerin verilmesi, VRE’nin feçesteki kolonizasyonunun yoğunluğunu arttırdığı, antibiyotiğin kesilmesinin bu yoğunluğu azalttığı bilinmektedir.
Hasta özellikleri; 72 saatten fazla süredir hastanede yatıyor olmak, altta yatan önemli medikal durumlar, YBÜ gereksinimi ve invazif gereçler.
Kononizasyon basıncı
Kontamine yüzeylere maruz kalma
Bakım merkezlerinden gelen hasta

VRE ile kolonize olduğu bilinen hastanın en azından 1 yıl boyunca kolonize kaldığı tahmin edilmektedir.
VREile kontamine olan hastaların VRE enfeksiyonu geliştirme yüzdeleri yaklaşık %8’dir. Bu oran ağır hastalarda ve immün sistem zafiyeti olanlarda daha fazladır.
Non-epidemik merkezlerde VRE ile kolonize hastaları tespit etmek için rutin sürveyans kültürleri önerilmemektedir. Aktif sürveyans kültürleri yüksek riskli hastalarda önerilir ve VRE görülme sıklığı artmış merkezlerde önerilir.
En önemli korunma yöntemi el yıkamadır. Özellikle sağlık personelinin temas önlemlerini dikkate almaları gerekir.  
VRE hasta odasındaki yüzeylerde saatlerce-günlerce kalabilmektedir.
VRE tanımlaması
Vankomisin direnci, disk difüzyon metoduyla ≤  16 mm veya agar dilüsyonla (MIC) ya da otomatik metodlarla 8 µg/ml  olması olarak tanımlanmaktadır.

Salgın diyebilmek için, sağlık kurumunda,  7 gün içerisinde 3 veya daha fazla klinik önemi olan enfeksiyonun kazanılmış olduğunun gösterilmesi gerekir.
VRE’yle enfekte hastalarda optimal antibiyotik tedavi kesin olarak belirlenebilmiş değildir. Linezolid, FDA onayı almıştır. Önceleri quinopristin-dalfopristin’in de FDA onayı varken, bu, etkisizlik nedeniyle kaldırılmıştır.
Vankomisine direnç gösteren E.faecum’un, sıklıkla, beta-laktam ve aminoglikozidlere de direnci vardır.
E.faecalis’in ise, tıpkı E.gallinarus ve E.casselflavius gibi, genellikle beta-laktamlara duyarlıdırlar.
Linezolid, daptomisin ve tigesiklin hem E.faecum hem de E.faecalis’e karşı aktivite gösterir.

Oysa quinopristin-dalfopristin’in etkisi sadece E.faecum’a karşıdır. E.faecalis’e karşı etkisi yoktur.
English 

22 Ocak 2017 Pazar

GİS KANAMALARI


Günde 50 ml kanamayla melena olabilir. Günde 15 ml kanamayla Gaitada gizli kan (+)’leşebilir.
Postüral bulguların (Ayağa kalkınca Nabız akika sayısının 20’den fazla artması veya sistolik kan basıncın 10 mmHg’dan fazla düşmesi) varlığında 1 L kan kaybı olduğu düşünülebilir.
BUN düzeyindeki yükselme hipovolemiye sekonder olmaktadır. Ancak kan proteinlerinin incebagırsakta sindirim ve geriemilimi de azotlu bileşiklerin artmasına neden olarak BUN yükselişine katkıda bulunabilir.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda artan protein yükü hepatik ensefalopatiyi kolaylaştıracağından, bu  hastalarda midenin yıkanarak GİS’deki kanın uzaklaştırılması önem taşımaktadır.
Nazogastrikle biriken kanın çekilmesi hem endoskopiyi kolaylaştırır, hem de mide kollapsına neden olarak hemostaza katkıda bulunabilir. Ayrıca tekrar kanamanın saptanması, kanma hızının izlenmesi, gastrik asidin uzaklaştırılmasına da yarar.
Fazla miktarda transfüzyon, hemodilüsyon nedeniyle trombosit sayısında ve pıhtılaşma faktörlerinde (özellikle F5 ve F7) azalmaya neden olmaktadır.
Radyonüklid tarama, akut kanamayı göstermede selektif arteriografiden daha duyarlı (sensitif) bir yöntemdir. Hızı 0,1 ml/dk gibi düşük düzeyde bir kanamayı belirleyebilir. Bununla beraber, kanama odağını göstermede arteriyografi kadar özgül (spesifik) değildir.
Arteriyografi aktif varis kanaması için uygun bir yöntem değildir.
Süperior mezenterik artere vazopressin/okreotid vermek splanknik kan akımını azaltır, dolayısıyla portal basınç da azalır.
PPi, 80 mg i.v. bolus verildikten sonra 72 saate kadar saatte 8 mg sürekli infüzyonla verilir. PPi’lerin intraluminal asit yükünü azaltması 2 şekilde etkili olur;
  1. Asit ve pepsinin kanama oağına doğrudan etkisi kalkar,
  2. Asit yükünün ortadan kalktığı ortamda platelet agregasyonu ve pıhtı oluşumu daha kolay gerçekleşecektir.

Akut varis kanamasında okreotidin i.v. yolla 50 mg bolus verildikten sonra, 50 mg/saat hızında 2-5 gün uygulanması vazopressinin yerini almıştır.
Varis kanamasında endoskopik band ligasyonu skleroterapi kadar etkilidir.
Varisin uzun vadeli tedavisinde, 1-4 hafta aralıklarla skleroterapi veya band uygulaması ilk seçenek tedavidir.
Mallory-Weiss yırtığında kanaması durmayanhastada bipolar elektrokoterle koagülasyon ve de epinefrin enjeksiyonu uygulanmakta olan bir yöntemdir.