İzleyiciler

21 Ocak 2017 Cumartesi

KATETER İLİŞKİLİ KAN AKIMI ENFEKSİYONLARINDA TEDAVİ

Şu durumlarda sistemik antibiyotik endike değildir;
  • ·         Enfeksiyonun klinik belirtileri olmadan (+) katater ucu kültürü,
  • ·         Katater ucu kültürü (+) iken periferik venöz kültürün (-) olması,
  • ·         Enfeksiyon yokluğunda flebit


Kateterin çıkarılmasını gerektiren durumlar;
  •          Ciddi sepsis,
  •         Hemodinamik instabilite,
  •          Endokardit ya da metastatik enfeksiyonun delilleri,
  •         Süpüratif tromboflebite bağlı eritem ya da eksüda


14 günden daha az durmuş olan kalıcı kateterin çıkarma gerekçesi; CRBSI’nin( kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonu) S.aureus, enterokoklar, Gram(-) basiller, mantarlar, Mikobakteriler olması.
14 günden fazla durmuş olan kateterin çıkarılması; S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, mantarlar ve mycobakteriler.

Bacillus türleri, Mikrococus türleri veya Propiobibakter türleri gibi düşük virülansı olan ancak eradikasyonu zor olan CRBSI durumlarda; kısa ve uzun dönemli kateterlerin çıkarılması gerekmektedir.

Kurtarma:

S.aureus, P.aeruginosa, mantarlar veya mikobakteriler gibi etkenler dışında veya Bacillus türleri, Mikrococus türleri veya Propiobibakter türleri gibi düşük virülansı olan ancak eradikasyonu zor olan CRBSI durumları dışında kalan CRBSI’lerde kurtarma yolu denenilebilir.
Aynı şekilde koagülaz (-) stafilokoklarda da bu girişim faydalı olmaz.
Kurtarma nasıl yapılıyor? Hem sistemik hem de antibiyotik kilit (kapama) tedavisi verilebilir.
Antibiyotik kilit tartışmalı bir konudur. Faydası belirsiz, yanı sıra direnç gelişimindeki artıştan ve de fungal süperenfeksiyondaki artıştan sorumlu tutanlar vardır.
Antibiyotik kilit için optimal dozlarbelirsizdir.
Antibiyotik kilit tedavisi <14 gün olan enfeksiyonlarda, bu enfeksiyonların ekstraluminal enfeksiyonlar olabileceği gerekçesiyle önerilmez.
Kurtarma için uygulanan 72 saatlik antibiyotik tedavisine rağmen alınan 2 kan kültüründe (+) sonuç var ise kateter çıkartılır.

Kateterin çıkarılması gerektiği bazı durumlarda kanama, mekanik komplikasyonlar vs riski fazla olabilir ve kateterin çıkarılması riskliyse, kılavuz tel üzerinden kateter değişimi makul bir yaklaşım olabilir (sepsis durumu hariç). Bu konunun literatürü henüz yeterli değildir.

Kateteri çıkarıp yerine antibiyotik emdirilmiş kateter takmanın klinik önemi tartışmalıdır.

Kateter ucu kültürü (+) veya flebit, tromboz veya pürülans varsa, yeni kateter yeni bir bölgeye yerleştirilmelidir.

Genel olarak koagülaz  (-) stafilokokların çoğu metisiline dirençli olup, kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonunun en sık izole edilen etkenidirler. Dolayısıyla ampirik tedavi stafilokokları içermelidir.

Vankomisin MIC değeri 2 olan merkezlerdeki MRSA izolatlarında DAPTOMİSİN kullanılmalıdır. Bu, özellikle metastatik enfeksiyon yokluğunda Vankomisinin klinik duyarsızlığı durumlarında kullanılır.

LİNEZOLİD, CRBSI ampirik tedavisinde iyi bir seçenek değildir.
Koagülaz (-) stafilokok ve MRSA için ilave seçeneler; Linezolid, tedizolid, telavancin, dalbavancin, oritavancin, ceftaroline, quinupristin-dalfopristin

Nötropeni veya sepsisli hastalarda CRBSI’dan şüphelenildiğinde gram (-) basillere (psödomonas vs) karşı tedavi vermek uygundur.

Kateter ilişkili kandidemiden şüphelenmek için septik hastada şu risk faktörleri aranır;
  • TPN,
  • Geniş spektrumlu AB’lerin uzamış kullanımı,
  • Hematolojik malignite,
  • Kemik iliği/Solid organ transplantasyonu,
  • Femoral kateterizasyon, Mültiple bölgede kandida kolonizasyonu.


Kandidaya uygun ampirik tedavi echinokandin veya azolleri içerir.
Flukonazol; eğer hasta son 3 ayda azol’e maruz kalmamışsa ve C .rusei veya C.glabrata riski çok düşükse uygun seçenek olabilir.


Kateteri çıkartmak mümkün değilse verilecek antibiyotikler kolonize kateterden verilmelidir. Kateter multi-lümenliyse, antibiyotik lümenlerden değişmeli olarak verilir. Yine de bu konuda henüz literatür henüz yeterli değildir.
CRBSI’da destek tedavi olarak i.v. antibiyotik verilmemelidir.
Koagülaz (-) stafilokoklar; hem CRBSI’ın en sık nedeni, hem de bulaşın en sık etkenidir. Bu nedenle çeşitli alanlardan alınan kan kültürlerinin (+) çıkması CRBSI için en iyi endikatördür.

Koagülaz (-) stafilokoklarda tedavi;
  • Endovasküler bir teçhizat yok ise bazı otörler kateteri çektikten sonra ateş ve/veya bakteriyemi devam ediyorsa antibiyotik öneriyorlar.
  • Endovasküler teçhizat varsa daha uzun antibiyotik gerekir, eğer enfektif endokardit dışlanmışsa 3 hafta tedavi verilir.
  • Eğer kateter kurtarma gerekirse 10-14 günlük tedavi gerekir.


S.lugdunensis, kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonunun nadir ama sonuçları ciddi olabilen bir nedenidir.
S.aureus
S.aureus’a bağlı CRBSI’ın tedavisi;
·         Kateterin çekilip sistemik antibiyotiğin verilmesinden ibarettir.
·         72 saat içerisinde kan kültüründe üreme yoksa yeni kateter takılır.
·         Ampirik Vankomisin başlanır ve sonuç MSSA gelir ise oksasilin veya nafsiline dönülür.
·         S.aureus bakteriyemili hasta da enfektif endokardit sıklığı %25-32 arasında değişmektedir. İlk 72 saatte tedaviyle ateşte gerileme varsa ve altta da kalp hastalığı yoksa TEE gerekmez. Tersi durumda TEE endikedir. TEE 5.-7.günde planlanır.
S.aureus’un hematojen komplikasyonları (Enfektif endokardit) için risk faktörleri;
·         Toplumdan kazanılmış enfeksiyon; bakteriyeminin uzun süreli olduğunu düşündürür,
·         Prostetik intravasküler cihaz; pacemaker ya da yakın zamanda vasküler greft,
·         Komorbid immün bozukluk durumları; AİDS, KBY, immünsüpresif tedavi,
·         Endokardite predisapozan valvüler anormallik,
·         Diyaliz bağımlılığı,
·         Süpüratif tromboflebit,
·         Kateter çekiminde gecikme
S.aureus hematojen komplikasyonu olan hastalar 4-6 hafta tedavi almalıdır.
S.aureus’un hematojen komplikasyonu yoksa 14 günlük tedavi önerilir.
Uygun antibiyotiği takiben 72 saat sonra kan kültürü (+)’liği, S.aureus’un hematojen komplikasyonları için prediktördür.
(+) kateter ucu kültürü ve (-) kan kültürü      sıkı izlem. Ancak 7 gün tedavi ver diyen de var.
(+) kateter ucu kültürü ve (+) kan kültürü    CRBSI için tedavi ver
(+) kateter ucu kültürü ve (-) kan kültürü, ama enfeksiyonun klinik işaretleri var CRBSI tedavisi verilir.
S.aureus’a bağlı CRBSI’da 4 hafta sistemik antibiyotik ile kombine Antibiyotik kilit tedavisi uygulamasının başarı oranı düşüktür. Ancak kateter çıkarılmasının Kontrendike olduğu durumlarda gündeme gelebilir. İmkan varsa kılavuzdan değişim yapılabilir. Bazıları antibiyotik emdirilmiş kateter vs önerirlerse de bu konu tartışmalıdır.

Enterokoklar
Enterokoklara bağlı CRBSI tedavisi genel itibariyle kateteri çekmeyi ve de sistemik antibiyotik tedaviyi içerir.
Eğer giriş ve cep enfeksiyonu, süpüratif tromboflebit, sepsis, endokardit, persistan bakteriyemi veya metastatik enfeksiyon varsa kateter kurtarma denememelidir.
Enterokoklar için antibiyotik seçeneği AMPİSİLİN’dir. Direnç varsa VANKOMİSİN kullanılmalıdır.
İkisine de direnç varsa LİNEZOLİD veya DAPTOMİSİN; Antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre kullanılmalıdır.
Kombinasyon tedavisinin faydası tartışmalıdır.
Etken E.faecium ise enfektif endokardit riski nispeten daha azdır.
Etken E.faecalis ise enfektif endokardit riski nispeten daha fazladır.

Enterokokal CRBSI’de Antibiyotik tedavisi (Enfektif endokardit ya da metastatik enfeksiyon olmadığı durumlarda) 7-14 gündür.
Gram (-) çomaklarda
CRBSI tedavisi kateterin çekilip sistemik antibiyotik verilmesidir.
Eğer giriş ve cep enfeksiyonu, süpüratif tromboflebit, sepsis, endokardit, persistan bakteriyemi veya metastatik enfeksiyon varsa kateter kurtarma denememelidir.
Multi Drug Rezistan Gram (-) enfeksiyonlar için risk faktörleri olan kritik hastalarda KARBAPENEM’le AB tedavi önerilir. Alternatif olarak da bazıları değişik sınıftan 2 adet Gram (-) etkinlikli antibiyotik önerir.
Gram (-) çomaklara bağlı CRBSI’larda rutin enfektif endokardit araştırması önerilmez.
Genel olarak (-) kan kültürünün elde edildiği ilk gün 1. Gün kabul edilerek düz kateter enfeksiyonunun tedavisi 10-14 gün arasındadır.
Kateter çekildikten 72 saat sonra bakteriyemisi olan hastalarda tedavi genellikle 4-6 haftadır.
Mikrokok, Corinobakterium ve Basillus için tek kültür yerine 2 kültür önerilir.
Mikrokok ve basillusların eradikasyonu zordur. Kateteri çekmek gerekir. Bu iki etkenin tedavisi için VANKOMİSİN seçilmelidir.

Antibiyotik kilit; koagülaz (-) stafilokoklar veya gram (-) organizmalarla CRBSI durumlarında; kateter çıkarılamıyorsa sistemik Antibiyotiğe ek olarak kullanılabilir.
Antibiyotik kilit; ekstrealüminal enfeksiyonlara uygulanamaz. S.aureus, P. aeruginoza, drug rezistan Gr(-) basiller veya Candida sözkonusuysa uygulanamaz.

Giriş yeri (insersiyon) enfeksiyonları için normalde 7 günlük tedavi yeterlidir.
Çıkış yeri enfeksiyonları için normalde 7 günlük tedavi yeterlidir. Kültür sonuçlarına göre topikal antibiyotik de tercih edilebilir.
  • S.aureus için mupirosin
  • Candida için ketokonazol veya lotrimin,

Tünel (Cep) enfeksiyonlarında klinik bulgular; eritem, hassasiyet ve subkutanöz dokuda çıkış kısmından 2 cm öteye uzanan endürasyondur.

Tromboflebit tedavisi; antimikrobiyal, ılık ıslatma ve ekstremite elevasyonu.



Kateter enfeksiyonu tanısı ayrıca anlatılmıştır.
Takayasu arteriti klinik 

KATETER İLİŞKİLİ KANAKIMI ENFEKSİYONUNDA TANI

LCBI (Laboratory confirmed Bloodstream infection), aşağıdaki şartların en az birine sahip olması gerekir;

  • Haşta en azından 1 kan kültüründe tanımlanmış bir patojene sahip olmalı ve bu patojen başka bir alanda enfeksiyon etkeni olmamalıdır.
  • Hastada şu semptomlardan asgari birisi olmalıdır; titreme veya hipotansiyon; ve patojen başka bir alandaki enfeksiyonlarla ilişkili olmamalıdır veya sık bir kommensalse en azından 2 kan kültüründe üremeli ve farklı ortamlardan alınmalıdır.

MBI-LCBI denilen bir kavram da, LCBI’nin bir alt grubu olarak ortaya atılmıştır 
(MBI: Mukozal bariyer injuri).  

Bu kavram; nötropenisi veya diyaresi olan; ileri Greft Versus Host hastalıklı hemopoetik kök hücre nakli olan hastalardan, en az 1 kan kültüründe enterik organizma üremesi durumudur.

Kateter ilişkili kanakımı enfeksiyunu (CRBI)’nda en sensitif bulgu ATEŞ olsa da spesifitesi düşüktür.

Kateter giriş bölgesinde enflamasyon ve pürülans daha iyi spesifiteye sahiptir, ancak sensitivitesi düşüktür.

Diğer klinik bulgular; hemodinamik instabilite, değişen mental durum, kateter disfonksiyonu, kateter infüzyonuyla başlayan septisemi bulgularıdır.

Kanakımı enfeksiyonlarına bağlı komplikasyonlar da görülebilir; süpüratif tromboflebit, endokardit, osteomiyelit, metastatik enfeksiyon vs.

Kan kültürlerinde S.aureus, koagülaz (-) Stafilokoklar ve Candida türleri üremişse, başka bir enfeksiyon kaynağının olmadığı koşullarda, CRBI’den söz edilir.

Periferik venden alınan kültür, kateterden alınan kültüre göre daha düşük yanlış (+)’lik oranlarına sahiptir. Her iki yoldan alınan kan kültürlerinde de (-) prediktif değer çok iyidir.

Periferik venden kan kültürü alabilme olanağı yok ise; çok lümenli kateterin 2 ayrı lümeninden ≥ 2’şer kan kültürü almak gerekir.

CRBI için tanısal kıstaslar;

  • Her iki kateter ucundan ve en az 1 periferal ven kültüründen aynı mikroorganizmanın üretilmesi,
  • En az 2 kan kültürnden aynı mikroorganizmanın üretilmesi (birisi kateterin merkez lümeniden, diğeri periferal ven ya da kateterin ikinci lümeninden). Bu; kanditatif kan kültürleri veya pozitiflik için değişim süresi (Differantial time to Pozitivity) kriterlerini karşılıyor olmalıdır.


Kateter merkezinden alınan kanditatif kültür, periferal venden ya da ikinci lümenden alınan kültüre göre ≥ 3 kat koloni sayısı gösteriyorsa; CRBI lehine kabul edilir.

Yarı-kanditatif kültürde; hem kateter giriş yerinden, hem kateter göbeğinden, hem de periferal kültürden > 15 cfu aynı mikroorganizma ürüyorsa, bu da CRBI lehinedir.


Diferential time to positivity; kateterden alınan kültür, periferik venden alınan kültürden >120 dakika önce üremeye başlıyorsa CRBI’yi %85 sensitivite ve %91 spesifite ile gösterebilmektedir.

Katater ilişkili kan akımı enfeksiyonlarının tedavisi ayrıca anlatılmıştır.

TOPLUM KÖKENLİ PNOMONİLERİN TEDAVİSİNE BAKIŞ



Hastaların yatışına karar vermek için kullanılan bir takım skorlama sistemleri vardır. Bunlardan en ünlüleri pnömoni ciddiyet/ağırlık indeksi (PSI), CURB-65 tir. PSI daha iyi olmasına rağmen komplike hesaplamalar gerektirdiğinden CURB-65 daha kullanışlıdır.
PSI’ye göre;

          PSI Klas 3-4           Yatış gerektirir

PSI Klas 1-2            Ayaktan tedavi edilir

PSI klas 3              Duruma bakılır. Gözlemde tutulabilir ya da kısa süreli yatış verilebilir

C  onfussion AMTS> 8
U rea> 20 mg/dl
R espiratory rate ≥ 30/dk
B lood pressure (sistolik<90 mmHg veya diastolik< 60 mmHg)
65 yas üzeri hasta   

30 günlük ölüm riski
0—0.6%
1—2.7%
2—6.8%
3—14.0%
4—27.8%
5—27.8%


0-1
Ayaktan tedavi
2
Duruma bakılır. Ayaktan çok sıkı izlenir ya da kısa süreli yatış verilebilir

3-5
Hospitalizasyon gereklidir. YBÜ ise değerlendirilir.
         

   

CRB-65 kısa versiyon da ≥ 1 skor yatış gerektirir.
Toplum kaynaklı pnömonide en sık etken S.pnömonia’dır.
Toplum kaynaklı pnömonide viral etiyoloji %30’luk bir orana sahiptir.
Toplum kaynaklı pnömonide mixed viral-bakteri etiyoloji % 20 oranındadır. Mixed bir olay, daha ciddi bir hastalık ve daha uzun hastane yatışıyla alakalıdır.
Hospitalizasyon gereken ama YBÜ gerektirmeyen hastalarda en sık etkenler; S.pnömonia, respiratuvar virüsler (influenza, parainfluenza, RSV, rhinovirüs) ve daha az sıklıkla M.pnömonia, H.influenza, C.pnömonia ve Legionella’dir.
YBÜ’de S.pnömonia sıktır. Ama Legionella, Gram (-) basiller, Saureus ve inluenza da önemlidir.
Toplumdan kazanılmış MRSA (CA-MRSA); sıklıkla yüksek mortalite ve morbiditeyle giden nekrotizan pnömoni yapmaktadır.

Gram (-) basiller için risk faktörleri
Antibiyotik kullanma öyküsü,
Hastanede yatma öyküsü,
İmmünsüpresyon,
Pulmoner komorbidite,
Olası aspirasyon,
Multiple medikal komorbidite






Pseudomonas a. için empirik tedavi, gram boyamada Gram (-) basil görülürse 2007’den beri önerilmektedir.

İlaç direnci için risk faktörleri
yaş≥65,
alkolizm,
medikal komorbiditeler,
immünsüpresif hastalık ya da immünsüpresif tedavi,
son 3-6 ay içerisinde ß-laktam, makrolid veya florokinolonlarla son 3-6 ay içerisinde tedavi,
kreş çocuğuna maruz kalma

IDSA/ATS kılavuzları, yatan hastada bir antipnömokokal florokinolon veya ß-laktam + makrolid kombinasyonu önermektedir.
YBÜ gerektirenlerde eğer psödomonas şüphesi yoksa önerilen;
ß-laktam (seftriakson, cefotaxime, ampisilin-sulbaktam) + (i.v. Azitromisin veya antipsödomonal florokinolon)

Psödomonas şüphesi varsa;
           antipsödomonal ajan                    +              antipsödomonal penisilin
 piperasilin/Tazobaktam                                                                 siprofloksasin
İmipenem                                                                                           yüksek doz levofloksasin
Meropenem
Cefepime

MRSA şüphesi varsa Vankomisin veya linezolid eklenmelidir.

TEDAVİ REJİMİ ÖNERİLERİ
Kombinasyon
Sefrtiakson 1-2 gram/gün i.v.                                                            Klaritromisin
Sefotaksim 1-2 gram/gün i.v. 3x1                               +                      Doksisiklin 100 mg p.o./i.v.
Ceftaroline 600 mg 2x1 i.v.                                                                Azitromisin 500 mg p.o./i.v.
Ertapenen 1 gram/gün
Ampisilin/sulbaktam 1,5-3 gram 4x1 i.v.

Monoterapi
Solunum yolu kinolonu i.v./p.o.
Tigesiklin: eğer ß-laktam ya da florokinolon direnci varsa

Uzamış QT  riski olan hastalarda doksisiklin tercih edilebilir. Makrolidler ve florokinolonlar uzamış QT nedenidirler. Doksisiklinin toplum kaynaklı pnömonide kullanımı hakkında bilinenler, makrolilere ve florokinolonlara göre daha sınırlıdır.

Uzamış QT riski olan hastalar kimlerdir?

Uzamış QT varlığı,

Hipokalemi

Hipomagnezemi,

Belirgin bradikardi, bradiaritmiler,

Dekompanse kalp yetmezliği,

Bazı antiaritmiklerin kullanımı; Klas 1A (kinidin, prokainamid), Klas 3 (dofetilide, amiadarone, sotalol)



YBÜ için tedavi önerileri
  • Potent bir antipnömokokal ß-laktam           +          İleri bir makrolid ya da solunum kinolonu

Seftriakson,                                                                                                         levofloksasin 750 
Sefotaksim,                                                                                                         moksifloksasin 400
Ceftroline
Ampisilin/sulbaktam

  • Psödomonas a. şüphesi veya dirençli Gram (-) patojen şüphesi varsa antipsödomonal, antipsödomonal ve anti-Legionella ajanlar rejimde bulunmalıdır.

                                Tazosin 4x4,5 gram                                                     Siprofloksasin 3x400 mg
                                Tienam 4x500 mg                                +                      Levofloksasin 1x750 mg         
                                Meronem 3x1 gram
                                Cefepim 3x2 gram
                                Ceftozidim 3x2 gram

Penisilin alerjisi varsa sefalosporinler ve karbapenemler bazı koşullarda verilebilir. Düsük doz deneme ya da deri testi vs yapılabilir. Bunlara da alleji varsa sçeçenek olarak;
AZTREONAM 3x2 gram + solunum kinolonu (levofloksasin 750, Moksifloksasin 400 + bir Aminoglikozid
Seftazidim ile Aztreonam benzer yan zincir gruplarına sahip olduklarından alerji durumunda birbirlerine alternatif olmaları zordur.

CA-MRSA’ya ampirik tedavi vermeyi hangi durumlarda düşünmeliyiz
YBÜ,
Septik şok,
Mekanik ventilasyon,
Nekrotize veya kaviter infiltrasyonlar,
Ampiyem

CA-MRSA’ya ampirik tedavide;
Vankomisin 15 mg/kg i.v. 2x1 (amaç 25-30 mg/kg kan seviyesine ulaşmak amaçtır.) veya Linezolid 2x600 mg i.v.
Klindamisin, duyarlılık biliniyorsa, bu iki ajana alternatif olabilir,
Ceftaroline’in s.aureus için FDA onayı yoktur, ancak etkindir.
Ciddi toplum kökenli pnömonide florokinolon monoterapisinin yeri tartışmalıdır.

CA-MRSA için risk faktörü durumlar
Septik şok ve mekanik ventilasyona ihtiyacı olan Toplum kaynaklı pnömoni,
Gram boyamada Gram (+) koklar,
Bilinen MRSA kolonizasyonu,
MRSA kolonizasyonu için risk faktörleri (KBY, i.v. ilaç kullanıcıları, kalabalık ortamda yaşayanlar, kontakt sporl partnerleri, erkek erkeğe seks yapanlar, mahkumlar),
Yakın zamanda influenza benzeri hastalığı olanlar,
Son 3 ay zarfında Antibiyotik tedavi almış olanlar (özellikle florokinolon),
Nekrotize/kaviter pnömoni ve ampiyemi olanlar
Septik şok ve mekanik ventilasyona ihtiyacı olan Toplum kaynaklı pnömoni,



Her ne kadar CA-MRSA antibiyotiklere daha duyarlıysa da, hastane kaynaklı MRSA’ya göre daha virülandır.
CA-MRSA yapan “USA 300” ‘dür ve PVL (gene for Panton Valentine Lökosidin) bunu karakterize eder.
CA-MRSA’da virülansın PVL geni ile ilşkili olduğuna dair bir kanıt yok.
Patogenezde başka sitotoksik toksinler suçlanmaktadır. Deneysel olarak Linezolid bu toksinleri azaltırken, Vankomisin azaltmamaktadır.
Son yıllarda vankomisinin MIC değeri yükselmiştir. Vankomisinin MIC değeri≥ 2mcg/L olduğunda , pulmoner enfeksiyonda Linezolid tercih ediliyor.
Vankomisin verilirken hedefin 15-20 mcg/mL düzeye ulaşmak olduğu bilinmelidir.
Vankomisin tedavisi sırasında eğer kültür sonucu MSSA gelirse Oksasilin, Nafsilin’e dönülmelidir.
Pnömokok pnömonisinde öksürük genelde 8 günde çözülür; oskültatif çıtırtılar (Raller) genelde 3 haftada temizlenir.

Oral tedaviye geçiş;
DRSP (Drug Rezistan S. Pnömonia) risk faktörleri olan bir hasta halihazırda i.v. bir β-laktam + Makrolid kombinasyonuyla tedavi edilmekteyse; β-laktamı yüksek doz bir amoksisilinle (1 gram oral 3x1) oral tedaviye dönebiliriz.
DRSP riski yok ise 3x500 mg veya 2x875 mg amoksisilin yeterli olur.
DRSP için alternatif tedavi, bir makrolid veya doksisiklinle tedaviyi devam ettirmek olabilir.
Hasta stabilize olup da oral tedaviye geçilince eve göndermek doğrudur. Biraz da böyle gözleyelim şeklinde düşünmenin ek faydası yok.
Eğer ilave bir problem yoksa tedavi 5-7 gündür.
MRSA pnömonisinde metastatik enfeksiyon yoksa 7-21 gündür. Örneğin ilk 72 saatte yanıt alınan bir hastada 7-10 gün tedavi yeterli olur.
Prokalsitonin düzeyi <0,25 mcg/L ise birçok çalışma antibiyotiği kesmeyi önerir. Eğer prokalsitonin düzeyi <0.10 ise kuvvetle önerir.

Pnömonide Glukokortikoidlerin yeri;
CRP> 15 olan, sistemik inflamatuvar yanıtı olan hastalarda faydalıdır deniliyor. Ciddi hastalarda (YBÜ) daha fazla yarar sağlandığı söyleniyor.
2015 de yapılan bir metaanalizde Glukokortikoidlerin mortalite, ARDS ve mekanik ventilasyon ihtiyacında azalma yaptığı gösterilmiştir. Bu hastalarda stabilize olma zamanı kısalmış ve hospitalizasyon süresi de azalmıştır. Aynı hastalarda hiperglisemi artmış, ancak GİS kanamada artış olmamıştır.
Tercih olarak i.v. metilprednisolon 2x1, oral alım var ise de Prednisolon 50mg günlük verilebilir. Toplam veriliş süresi 5 gün gibi olabilir.
İnfluenza ya da apergillus gibi patojenlerin varlığında steroidler verilmez.

Ciddi toplum kaynaklı pnömonide rekombinant doku faktörü olan TİFACOGİN’in faydası görülmemiştir.
Bazı çalışmalar statinlerin antienflamatuvar özelliklerinin olduğunu ve düzenli statin kullanan hastaların enfeksiyon konusunda daha düşük riskte olduklarını ve daha az mortal gittiğini iddia etse de, bunlar verifiye edilmiş bilgiler değildir.

Tedavi sonrası rutin röngen izlemi (7-12 hafta) 50 yaş altında fazla önerilmiyor, ancak 50 yaş üzerinde malignite riski nedeniyle bakılabilinir deniliyor.

Hastaların influenza ve pnömokok aşıları yaptırmaları, sigarayı bırakmaları önemlidir.