İzleyiciler

8 Kasım 2017 Çarşamba

Hepatoselüler Ca (HCC) -1


KC’in en sık görülen primer tümörüdür. Erkekteki en sık 5. ve kadındaki en sık 8. malign tümördür.
İnsidansı ve tespit edilme oranı coğrafik değişimler gösterir. Yüksek riskli bölgelerde erkek cinsiyet baskınlığı varken (3,7:1), düşük riskli bölgelerde bu daha azalır(2,4:1). Endüstriyel ülkelerde siroz yokluğunda iki cinsiyet arasında pek fark yoktur.
Yaş ilerledikçe insidans artar. Çocukta nadirdir. 70-79’da fazladır.
Risk faktörleri
Q  Major: kronik HBV, kronik HCV, siroz, aflatoksin B1
Q  KC’in diğer durumları: alfa-1 antitripsin eksikliği, hemokromatozis, vena kava inferiyorun membranöz obstrüksiyonu, NASH, tip 1 ve 2 glikojen depo hastalığı, tip 1 herediter tirozinemi, Wilson hastalığı
Q  Ataksi-telenjiyektazi, hipersirüllinemi
Q  Sigara, DM, OKS

HBV, HCC’lerin %80’inden sorumludur. HBV’nin hangi mekanizmayla HCC’ye neden olduğu bilinmemekle beraber; virüs direkt ve indirekt olarak karsinojenik gibi görünmektedir. Virüs DNA’sı konakçı DNA’sına entegre olur.
Serum HBV DNA seviyesi 104 kopya/mL’den fazla olan hastalarda uzun dönemde HCC gelişme riski belirgin olarak artmaktadır. Antiviral tedavinin bu riski düşürdüğü bir RCT’de gösterilmiştir.
HCV’le ilişkili HCC, HBV’dekine nazaran daha yaşlı hastalardır. Bunun HCV’nin daha çok erişkin yaşlarda kazanılmasıyla ilişkili olması olasıdır. Nederdeyse tüm HCV kaynaklı HCC’ler siroz zemininde gelişmektedir. Böyle olmayanlar da çoğunlukla kronik hepatitli ve fibrozisi olan hastalardır. HCV konakçı DNA’sına entegre olmaz.
HCV’nin tedavi edilmesiyle HCC gelişme oranları düşmektedir.
Siroz’un her formunda HCC gelişme riski vardır.
Aflatoksin B1, Afrika ve Asya’da önemlidir.  
Hemokromatozisli hastaların neredeyse %45’inde HCC gelişir. Önceden sirozlularda geliştiği düşünülen malign transformasyon, sirozu olmayan hemokromatozislilerde de görülmektedir.
Wilson hastalığı olan bazı hastalarda da siroz durumunda HCC gelişebilir.
Vena kava inferiyorun membranöz obstrüksiyonu nadir konjenital veya kazanılmış bir hastalıktır ve yaklaşık %40 hastada HCC gelişebilir.
Klinik
Aslında klinik semotomlar sirozlu hastada ortaya çıkan karın ağrısı (en sık) ve kilo kaybı olarak bilinmekteyse de artık birçok hasta daha semptomlar ortaya çıkmadan teşhis edilmektedir. En sık bulgular ilk sırada hepatomegali ve ikinci sırada asit olmak üzere ateş, splenomegali, zayıflama, sarılık ve hepatik üfürüm olabilir.
KC hassasiyeti sıktır. Büyümüş KC’in yüzeyi düz, irregüler ya da nodüler olabilir.
Tümör etrafında arteriyrl bir üfürüm duyulabilir. Sistolik, sert ve pozisyonel değişimlerden etkilenmeyen karakterdedir.
Paraneoplastik durumlar
Aslında sık değildirler. Bu paraneoplastiik durumlardan birisi tip B hipoglisemidir. HCC’nin erken safhalarında görülen (%5) ve malign hepatositlerde pre-IGF2’nin defektif üretimiyle ilişkili olduğuna inanılır.
Tip A hipoglisemi daha hafif bir tablodur ve HCC’nin ileri dönemlerinde ortaya çıkar. KC’in tümörle infiltre olmasına dayandırılır.
Polisitemi, hastaların %10’undan daha azında görülür. Malign hepatositlerden salınan EPO veya EPO benzeri madde nedeniyle oluyor gibi görünmektedir.
Hiperkalsemi, PTHrP ile ilişkili diye tahmin edilmektedir. Osteoklastik metastaz olmadan da ortaya çıkabilir.
Özellikle Afrikalı hastalarda ciltte pitriyazis rotunda (circumscripta) nadir değildir. Bunun dışında cilt bulguları nadirdir.
Tanı
Tanıda altın standart patolojik incelemedir. Ancak, artmış AFP’le veya olmaksızın, spesifik görüntüleme karakteristiklerine dayanılarak, HCC’nin uygun bir klinik durumda tanısının konulabileceği yönünde, şimdilerde yayınlanan deneyimlerle desteklenen, Amerikan ve Avrupa hepatoloji cemiyetlerinde giderek artan bir konsensüs oluşmaktadır.
Serum tümör belirteçleri
Görüntüleme yöntemlerine yardımcıdır, ancak tek başlarına tanısal değildirler.
AFP
Alfafetoproteinin ölçümü HCC tanısında, taramasında, izleminde ve porognoz belirlemesinde kullanılabilmektedir.
Mevcut kılavuzlar, biyopsi ve görüntülemeyle tanı konulmasını desteklerler ve AFP’ye ihtiyaç duymazlar. Belirgin olarak yükselmiş AFP düzeyleri (>10,000 ng/mL - > 1,000,000 ng/mL) uygun klinik durumda HCC için tanısal kabul edilebilir. Belirli bir tanısal kesim noktası yoksa da 400 ng/mL düzeyi birçok olgu da KC kitlesi için tanısal olarak düşünülebilir. Erken tanıda çok işe yaradığı söylenemez.
AFP’nin bazı prognostik yönleri de vardır. Mesela nakil olacak hastanın AFP düzeyinin 1000 ng/mL’den yüksek olması daha kötü sonlanımlarla ve daha yüksek tümör rekürrensleriyle ilişkili olarak görülmüştür.
AFP düzeyiyle HCC’nin diferansiasyon derecesinin korele olduğunu gösterme çabası net sonuçlara ulaşamamıştır.
Fukosilatlı AFP
AFP’in bir varyantı olan AFP-L3, AFP spesifitesini, özellikle de 10-200 ng/mL arasında, arttırıyor gibi görünse de erken tanıya ekstra katkısı gösterilmiş değildir. Dolayısıyla güvenli bir kullanımı yoktur.
Des-γ-Carboxy Protrombin
Birçok HCC’li hastada serum düzeyleri artmaktadır. Henüz faydaları ispatlı değildir.

Devamı 2. bölümde