İzleyiciler

6 Kasım 2017 Pazartesi

DİYABETİK NÖROPATİ: GİS: Diyabetik Gastroparezi


Birçok çalışmada, diyabetik hastaların GİS semptomları yaşamalarının diğer bireylere göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Üst GİS semptomları uzun hastalık süreli tip 1 diyabetiklerde sık görülür.
Diyabetik hastalardaki gastroparezinin gerçek prevalansı bilinmemektedir. Toplum bazlı bir çalışmada semptomatik gastroparezinin 10 yıllık insidansı tip 1 ve tip 2 diyabette sırasıyla %5 ve %1 olarak bulunmuştur.
Diyabetik diyarenin tahmini prevalansı %8-22 arasında değişmektedir. Gerçek prevalansının daha az olduğu düşünülmektedir. Yani rakamlar net değildir.
GÖRH
Diyabetik hastalarda GÖRH için birkaç olası mekanizma vardır:
Otonomik nöropatiye bağlı azalmış LES basıncı, hiperglisemiye bağlı transiyent LES relaksasyonlarının sayısının artması, tubüler özefagusun klirens fonksiyonunun bozulması, veya gecikmiş gastrik boşalma.
Gastroparezi
Gastroparezi; mekanik obstrüksiyon olmaksızın bulantı, kusma, erken doygunluk hissi, şişkinlik ve/veya üst abdomende ağrı semptomları eşliğinde gastrik boşalmanın gecikmesi olarak bilinir.
Diyabetik Gastroparezinin, gastrik fonksiyonun bozulmuş nöral kontrolüyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Anormal miyenterik nörotransmisyon, nitrik oksit içen inhibitör sinirlerin bozukluğu ve düz kas fonksiyon bozukluğu tanımlanmıştır. Morfolojik anormallikler bazı otonomik gangliyonlarda inflamatuvar değişiklikleri de içerir. Vagal problemler de olabilir.
Bununla beraber, diyabetik hastalardaki gastrik boşalma anormallikleri ne manometride gastroduodenal motiliteyle ne de otonomik nöropatinin klinik indeksleriyle güçlü korelasyon içindedir. Diyabet semptomlarıyla gastrik boşalma arasındaki ilişki de zayıftır.
Gastrik boşalmayla postprandiyal hiperglisemi arasında iki yönlü güçlü ilişki vardır. Plazma glukoz konsantrasyonunda akut bir artış gastrik duysal ve de motor fonksiyonları etkiler. Diyabetik nöropatili hastalarda hiperglisemi, gastrik elektriksel aktiviteyi stimule eder (taşigastri), buna karşılık normal glisemik durumda elektrik ritim normal olabilir. Sağlıklı kontrollerde ve tip 1 DM’lularda, hiperglisemi durumlarında proksimal mide gevşemektedir; açlıkta ve yemek sonrası antral basınç dalgasının sıklığını, yayılımını ve kasılma amplitüdünü suprese eder. Bunların sonucu olarak da gastrik boşalma gecikir. Ek olarak, kan glukozunun postprandiyal normal aralıkta yükselmesi de boşalmayı yavaşlatır. Akut hipergliseminin gastrik boşalmaya olan etkisi çok fazla çalışılmamışsa da kan glukoz konsantrasyonuyla bağlantılı gibi görünmektedir.
Hipoglisemide ise işler tersinedir. Hasta gecikmiş boşalma durumundayken dahi hızlanmış gastrik boşalma gerçekleşir.
Aslında tüm bunlar normal fizyolojiye paralel gidişata işaret ediyor gibidir. Yemek gelir ve ince bağırsakta besinlerin serbestleşmesine göre mide boşalım hızı ayarlanır.
Kronik hipergliseminin gastrik boşalmaya olan etkileri daha az bilinmektedir. Yine de kanıtlar az olsa da gastrik boşalmayı yavaşlattığı düşünülmektedir.
Klinik
Gastroparezi klinikte bulantı, kusma, karın ağrısı, erken doygunluk hissi, postprandiyal dolgunluk, şişkinlik ve ciddi olgularda kilo kaybıyla karşımıza çıkabilir.
Tanı
Şüphelenilen hastalarda sintigrafiyle gastrik boşalmanın gecikmesi gösterilir.
Tedavi
Diyabetik gastroparezi progresif değildir ve tedavi semptomların hafifletilmesine yöneliktir. İyi glisemik kontrol, diyet modifikasyonu ve antiemetik (difenhidramin, ondansatron, proklorperazin) ve prokinetik ajanların verilmesi (Metoklopramid, domperidon, sisaprid, makrolidler) birincil tedaviyi oluştururlar.
İnkretin bazlı tedaviler, pramlintide ve GLP1 analogları (exenatide gibi), gastroparezinin medikal tedavisi oturtulmadan başlanılmamalıdır, zira gastrik boşalmayı yavaşlatırlar. Bu etki DPP4 inhibitörlerinde görülmemiştir.
Metoklopramid (dopamin 2 reseptör antagonisti, 5-HT4 agonisti, %-HT4 reseptör antagonisti), diyabetik gastroparezide ilk sıra tedavidir. Antral kontraksiyonları arttırır ve fundus relaksasyonunu azaltır. Metoklopramid, 12 haftaya kadar kullanımda DM gastroparezi için FDA onayına sahiptir.
Metoklopramid’in yan etkileri: anksiyete, yorgunluk, depresyon, hiperprolaktinemi ve QT uzamasıdır. Distoni ve tardif diskinezi yapma potansiyeli de vardır.
Metoklopramid’e yanıt alınamayan hastada domperidon (dopamin 2 antagonist) verilebilir. Ama sıkıntılı bir ilaçtır. Çoğu ülkede piyasada yok. Kardiyak aritmileri arttırmaktadır. İlaç etkileşimleri fazladır.
Yukarıdaki ajanlara yanıt alınamayan hastalarda gastrostomi/jejunostomi kateterleri koymaktan, cerrahi girişime kadar yöntemler vardır. Trisiklik antidepresanların bulantı kusma gibi sıkıntıları azalttığı çalışmalar vardır.
Endoskopik olarak transpilorik stend yerleştirilmesinin faydalı olduğu çalışmalar da vardır. Pilorotomi de seçenek olarak sunulmuştur. Bunların RCT’si yeterli değildir.
Diyabetik gastroparezi tedavisinde “gastrik elektriksel stimulasyonun”, semptomların şiddetini ve gastrik boşalmayı iyi yönde etkilediği gösterilmiştir. Aynı etki idiyopatik veya post-cerrahi gastroparezilerde elde edilememiştir.
Camicinal ve relamorelin; DM gastroparezi tedavisinde araştırma aşamasında olan ajanlardır.