VARİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE YENİ GELİŞMELER-2

Primer profilaksi

Sirozu olan ama varisi olmayan hastalar:

2005 yılında yapılan bir RCT, seçilmemiş sirozlu ve PHT’lu hastalarda NSBB’lerin (timolol) varisleri önlemede etkisiz olduğunu göstermiştir. Asit, ensefalopati, transplant ve ölüm oranlarında da anlamlı farklar yoktu.

Sirozu olan grade 1 varisi olan ama hiç kanamamış hastalar:

PHT’lu hastalarda varis kanaması insidansi %30-50’dir ve kanayanlarda ise 6 haftalık mortalite %20’dir.

Orta halli ve iri varislerin primer kanama profilaksisinde için NSBB ve varis band ligasyonunun tekrarlayan uygulamaları kullanılır. Bununla birlikte, küçük grade 1 varislerin kanamadan korunma çabasında NSBB’lerin (propronalol, nadolol) rolü belirsizdir. Çalışmalarda çeşitli sonuçlar vardır. Mortaliteye etkisiz denilen bazı çalışmalar vardır. Karvedilolle ilgili yapılan yakın zaman çalışmasında daha iyi sonuçlar vardır.

İlk endoskopisinde grade 1 varisi olan hastada büyük varise ilerleme oranı yıllık %5-30’dur. Küçük bir varisin büyük varise dönmesindeki risk faktörleri: ileri evre hastalık (Child B ve C), kırmızı belirti ve alkolik etiyolojidir.

Baveno ve AASLD kılavuzları NSBB’leri küçük varisi olan ve artmış kanama riski olan hastaların (kırmızı belirti, Child C gibi) primer profilaksisinde önermektedir. UK kılavuzlarında ise NSBB’lerin primer profilakside kullanımına sadece kırmızı belirti varlığında sıcak bakılıyor, fakat grade 1 varislerde yıllık ÖGD taraması da öneriyor.

Sirozu olan grade 2-3 varisi olan ama hiç kanamamış hastalar:

Bu grupta Baveno ve BSG kılavuzlarındaki öneri ortak. Yani gerek beta blokörle gerekse de band ligasyonuyla primer profilaksi yapılabilir.

Karvedilol, hemodinamik çalışmaların ümit verici sonlanımları dolayısıyla çekici bir ilk sıra ajandır. Günümüzde primer profilakside Karvedilolü nadolol ya da propronololla karşılaştıran bir RCT yoktur. Ancak çalışmalarda ve yakın zamanlı bir meta-analizde HVPG’i propronolola göre daha iyi düşürdüğü bildirilmiştir.

Karvedilolün optimal dozu 12,5 mg/gün’dür. Daha fazla dozlarda daha fazla etki elde edilmemektedir.

Karvedilol ve band ligasyonunu primer profilakside karşılaştıran iki RCT vardır. İkisinin sonuçları biribirini doğrulamamaktadır.

1504 hastalık bir metaanalizde band ligasyonu primer profilakside Betablokörlere göre daha az varis kanaması oranlarıyla bulunmuşsa da toplam mortalitede ya da kanamaya bağlı mortalitede herhangi fark görülmemiş. Üstelik yüksek kaliteli ve tam metin yayınlarda herhangi bir fark görülmemiş.

Band lgasyonu ve NSBB’in birlikte kullanımının, tek başına band ligasyonuyla karşılaştırıldığı tek bir RCT vardır. Ama kanama azaltma konusunda fark bulamamıştır. Bu nedenle kombinasyon tedavisi önerilmemektedir.

Primer profilakside herhangi bir şant yöntemi önerilmemektedir.

İsosorbit mononitrat monoterapide artık tercih edilmiyor.

Beta blokörlerin son dönem KC hastalığında veya refraktör asitte kullanımı

Betablokörlerin Kompanse ya da erken dekompanse KC sirozunda yaralı olduğu, ancak son dönem hastalıkta ya da refraktör asitte kullanıldığında olumsuz etkilerinin görülebileceği 2010 yılından sonraki çalışmalarda ortaya atılmıştır. Bunun 160 mg gibi yüksek dozla alakalı olduğunu savunanlar terapötik bir pencere (pencere hipotezi) fikrini ortaya atmışlardır. Bu pencere ileri evrelerde ortadan kalkmaktadır. Betablokörlerin kardiyak outputu azalttığı ve mortaliteyi arttırdığı savunulmuştur.

Ancak gözlemsel çalışmalarda betablokör kullanımının refraktör asitte, spontan bakteriyel peritonit olmadığı durumlarda, survival’a olumlu katkısı olduğu bildirilmiştir. Bunlar netleşmiş bilgiler değilse de Spontan bakteriyel peritonit olduğu durmlarda betablokoörü kesmek ve sonra başlamak uygundur.

Akut varis kanaması

Yeni bir çalışmada Child skoruyla HVPG arasında güçlü bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Mesela Child C hastaların %80’inde HVPG> 20 mmHg’dır. Ancak MELD skoru daha iyi fikir vermektedir.

Hemodinamik olarak stabil hastalarda eritrosit suspansiyonu verilirken hb düzeyi 7-8 g/dL olarak hesap edilmelidir. Bunun üzeri mortaliteyi arttırmaktadır.

Aslında, Thromboelastografi (TEG), pıhtı oluşumunu iyi yansıtan , çabuk bir testtir, ancak heryerde bulunmayabilir .Şu anki BSG kılavuzu, majör hemoraji protokolünde eğer trombosit düzeyi 50 x 10⁹/L’nin altındaysa trombosit replasmanını; INR> 1,5 ise taze donmuş plazma replasmanını ve fibrinojen düzeyi 1,5’in altındaysa da kriyopresipitat replasmanını önermektedir.

Şu an için tranexamic asit kullanımını ya da recombinant faktör 7a kullanımını destekleyen veri yoktur.

Farmakolojik tedavi

Akut varis kanaması esnasında NSBB kesinlikle verilmemelidir. Zaten alıyorsa kesilmelidir.

Vazopressörler

TERLİPRESSİN, sentetik bir vazopressin analoğudur. Sistemik vazokonstrüksiyon yaparak portal kan akımını azaltır. Büyük bir metaanalizde terlipressin, somatostatin ve okreotid gibi vazopressörlerinin kullanımının 7 günlük mortaliteyi azalttığı ve daha az transfüzyonla ilişkili olduğu sonucu ortaya konulmuştur. Terlipressinin 6 haftalık mortaliteyi ve transfüzyon ihtiyacını azalttığı plasebo kontrolü çalışmalarda gösterilmiştir. Bu metaanaliz sonucuyla da desteklenmiştir.

Metaanalizler okreotidin eve somatostatinin terlipressin kadar etkin olduğunu göstermiştir.

Profilaktik antibiyotikler

Günümüzdeki kılavuzlar, hastalığın evresine ya da gösterilebilir enfeksiyon olup olmadığına bakmaksızın varis kanamalı tüm hastalarda antibiyotik başlanmasını önermektedir.

Endoskopik band ligasyonu

Endoskopik band ligasyonunun endoskopik skleroterapiye üstünlüğü bir metaanalizde gösterilmiştir. Band ligasyonunda daha az yeniden kanama, daha az mortalite ve daha az distal özefagiyal striktür görülmüştür.

Balon tamponad (sengstaken- blakemore tüpü gibi) kontrol edilemeyen kanamada kullanılır. Ancak en fazla 24-48 saat kadar tutulmalıdır. SBT kanamayı %90 vakada durdurabilir, ancak gastrik balon söndürüldüğü zaman %50 tekrar kanama olabilir. Ayrıca, ülserasyon ve özefagiyal ve trakeal rüptür gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle endoskopi eşliğinde takılmalı, gastrik balon endoskopiyle görülerek şişirilmeli ve özefagus balonu kullanılmamalıdır.

Kendiliğinden açılabilir metal kaplı özefagiyal stendler de balon tamponada alternatif olabilirler. Yine endoskopik olarak takılırlar ve takıldığı yerde 2 hafta boyunca kalabilirler. Bir RCT’de, kanama kontrolü, transfüzyon ihtiyacı vs açısından balon tamponada göre daha üstün bulunmuşlardır. Ama survival farkı görülmemiştir.

TIPSS

Yukarıdaki uygulamaların hiçbiri başarılı olamadıysa, sırada TIPSS var demektir. Neredeyse %90-100 hastada kanamayı durdurur ve %6-16 tekrar kanama oranı vardır.

Şant cerrahisi, Child A hastalara saklanmalıdır. KC nakli, sırada bekleyen hastanın kanaması durmadığı takdirde devreye sokulabilir

Sekonder profilaksi

Hasta bir kez varis kanaması geçirdiyse, ikinciyi geçirme riski artık daha fazladır (ilk senede %60 ve mortalite oranı da %33)

Eğer ilk epizotta hastaya TİPSS uygulandıysa, bir nakil merkeziyle konsülte etmek gerekir.

Bunlar usg ve TİPSS için doplerlerle 6 ayda birizlenirken, kalan diğer grup hastalar band ligasyonu ve NSBB’le dual tedaviye alınmalıdır. Hastalar betablokörlere intoleransa , band ligasyonunun tek başına yetersiz kalacağı düşünülerek TİPSS gündeme getirilmelidir.

Gastrik varislerin tedavisi

Primer profilakside henüz NSBB kullanılmalıdır. Siyanoakrilat (yapıştırıcı) kullanımı henüz rutinde fazla yokrtur.

Akut gastrik varis kanamasında band ligasyonu ve siyanoakrilat kullanımı başlangıç hemostazı açısından etkin bulunmuştur. Pratikte bant ligasyonu gastrik varis kanamalarında kullanılmıyor. Kayar düşer, varis üzerinde ülsere neden olur, rüptür ve ölüm riski taşımaktadır.

Evvelden beri yapılagelen , gastrik varis üzerine trombin enjeksiyonununun kullanımı yaygın değildir. Yeni RCT’ler de gerekmektedir. Mevcutlarda tekrar kanama oranları %50’lerdedir.

EUS, Gastroözefagiyal varislerin tanı ve tedavisinde faydalı olarak görülmeye başlanan bir yöntemdir. Henüz RCT’sı yoktur.

TIPSS, özefagiyal varislerde olduğu gibi, ilk sıra tedaviyle kanama kontrol altına alındıktan sonra uygulanacak bir sonraki basamak olarak kullanılan bir yöntemdir.

Splenorenal şantlar gibi cerrahi yöntemler %70’lere varan mortalite oranları nedeniyle tercih edilmezler. İzle splenik tromboza bağlı segmental PHT varsa splenektomi ya da splenik arter embolizasyonu gündeme gelebilir.