HEPATİK ENSEFALOPATİ: Sınıflama&Tedavi

Sınıflama

Altta yatan hastalığa göre sınıflama:

Tip A: akut KC yetmezliğine bağlı,

Tip B: çoğunlukla portosistemik by-pass veya şantlara bağlı,

Tip C: siroza bağlı

Manifestasyonların ağırlığına göre sınıflama:

West-Heaven criterleri: Tablo 1

Zaman durumuna göre:

        Epizodik HE

        Rekürren HE: ≤6  ay zamanda tekrarlayan ataklar

        Persistan HE: sürekli olan davranışsal değişiklikler arasında aşikar HE relapsları.

Presipitan faktörlerin varlığına göre:

        Presiptanı olmayan

        Presipite (aşırı protein alımı, kabızlık, hiponatremi, enfeksiyonlar, benzodiazepin ve morfin gibi sedatif ilaçlar, azotemi, hipokalemi, alkaloz, dehidratasyon, sıvı kısıtlaması, diüretikler, diyare, kusma, arteriyel hipotansiyon/hipovolemi, GİS kanaması, periferal vazodilatasyon, şok, hipoksi, anemi)

Tanı

Aşikar (overt) HE

Aslında tanı için gerekli olan kliniğe bakıp karar vermektir. Kantitatif testler çoğunlukla araştırma çalışmaları için gerekmektedir. West-Haven kriterleri “altın Standard” olarak kabul edilir. Disoryantasyon ve asteriksin tespiti, aşikar HE için iyi güvenilirliğe sahiptir. Glaskow koma skalası, bilinci belirgin bozulmuş olan hastalarda yaygın şekilde kullanılmaktadır. Klinik gözlem, nöropsikolojik veya nöropsikiyatrik testlerle kognitif disfonksiyon tanısını koymak zor değildir. Asıl zorluk bunu HE’yle ilişkilendirebilmektir. Bu nedenle aşikâr HE hala bir dışlama tanısı olarak durmaktadır.

Minimal ve aşikâr olmayan HE

Disoryantasyon ve asteriksin olmadığı testlerde beyin fonksiyonlarının bozukluğunun tespit edildiği durumlar olarak ifade edilebilir. minimal denince klinik, kognitif veya başka bulgu yoktur. Aşikâr olmayan /gizli (covert) denilince bu tabir: minimal ve Grade 1 HE’yi ifade eder.

Minimal ve gizli HE, kronik KC hastalığı olanlarda neredeyse %50 hastada bulunabilir. Bu nedenle risk taşıyan her hasta testlere tabi tutulmalıdır.

En çok uygulanan testler: Portosistemik ensefalopati testi, kritik titreme sıklığı testi (CFF), sürekli reaksiyon zamanı testi (CRT), inhibitör kontrol testi (ICT), stroop testi, EEG

Laboratuvar

Kronik KC hastalığında kişinin amonyak düzeyinin yüksek olarak tespit edilmesinin prognostik, tanısal ya da evreleme açısından kullanılabilen bir özelliği yoktur.

Tedavi

Günümüzde sadece overt HE rutin olarak tedavi edilmektedir. Hastaların neredeyse %90’ı presipite edici faktörlerin düzeltilmesiyle tedavi edilebilmektedir.

Nonabsorbable disakkaritler:

Overt HE’nin tedavisinde laktuloz genellikle başlangıç tedavisi olarak kullanılır. Başarısı geniş metaanalizlerce overt HE’deki ortaya konulabilmiş değildir.  Laktitol, laktuloza benzer. Küçük metaanalizlerde daha efektif bulunmuştur.  

Başlangıç dozu olarak laktuloz şuruptan, en azında günde iki kez yumuşak dışkılama elde edilinceye kadar,  1-2 saatte bir 25 ml  verilir. Laktuloz aşarı kullanımının aspirasyon, dehidratasyon, hipernatremi ve ciddi perianal deri irritasyonu komplikasyonlarına neden olma tehlikeleri varken; laktuloz aşırı kullanımının HE’yi presipite edebileceği de unutulmamalıdır.

Antibiyotikler:

Rifaksiminin, plasebo, diğer antibiyotikler, nonabsorbable disakkaritler le karşılaştırıldığı çalışmalarda bu ajanlara göre eşit veya daha etkin olduğu ve tolerabilitesinin iyi olduğu gösterilmiştir. Uzun süre tedavisinin (3-6 ay) kullanımının araştırıldığı 3 ayrı çalışmada laktuloz ve neomisine eşdeğer kognitif düzelme ve amonyak azalması yaptığı sonucu paylaşılmıştır.

Neomisin, hala önemini korumakta olan ve glutaminaz inhibitörü olan bir ajandır.

Metronidazol uzun dönemde nefrotoksisite ve ototoksisite yapabileceğinden, kısa tedaviler için düşünülmelidir.

Oral dallı zincirli aminoasitler:

Oral dallı zincirli aminoasitlerin epizodik HE’nin manifestasyonlarında yararlı olduğu sekiz RCT’de gösterilmiştir. İv formun epizodik HE ataklarında yararı yoktur.

Metabolik amonyak temizleyicileri:

Ornitin fenilasetat ve gliseril fenilbütirat HE tedavisi için denenen ajanlardır ve umut vaad etmektedir.

L-ornitin L-aspart:

İntravenöz olarak amonyak yüksekliğinde etkin bulunmuşken, oral formu etkisiz olarak değerlendirilmiştir.

Probiyotikler:

HE epizotlarını azalttığına yönelik çalışma bulunmaktadır.

Flumazenil:

HE’de iyileşmeyi ve survivalı arttırmaksızın, mental durumu geçici olarak düzeltebilir.

Laksatifler:

Kullanımlarıyla ilgili literatürde itici bir güç yok.

Aşikar HE’den korunma

Aşikar HE’den korunmak amacıyla latuloz sık kullanılan bir ajandır. Halihazırda 1 veya daha fazla aşikar HE hecmesi olan hastalarda remisyonu sürdürmenin bilinen en iyi yolu laktuloz ve rifaksimini eklemektir.

Post-TİPS HE’de de laktulozun plaseboya üstün olduğu bir çalışmada bildirilmiştir.

Minimal ve aşikar olmayan HE tedavisi

Laktulozun bir çalışmada ilk ataktan korumada faydası olduğu bildirimi yeni çalışmalarla desteklenmeye muhtaçtır. Probiyotiklerin şu aşamada önerilmesi zordur.

Beslenme

Azot metabolizmasının düzenlenmesi, HE’nin her aşamasında önemlidir. HE’li hastaların neredeyse %75’i protein enerji malnütrisyonundan muzdariptir. Sarkopeni, sirozlu hastalarda negatif prognostik faktör olarak gösterilmiş bir durumdur. Bu hastalar normal insana göre daha fazl protein ihtiyacı içindedir. Protein kısıtlaması doğru olmayacaktır. Yöntem, orta derecede hiperalimentasyon olmalıdır. Gün içine bölünmüş küçük yemekler ve gece geç saatte atıştırma yapması teşvik edilebilir. aç kalmamalıdır. Düşük protein diyeti belki HE’nin ilk günlerinde mecburen verilir, ancak bunu uzatmamak lazımdır. Oral dallı zincirli aminoasitlerden zenginleştirilmiş formülasyonlar HE tedavisinde belki kullanılabilir ve hastanın nutrisyonel durumuna da faydası genellikle olur. İv’ler faydalı değildir.