Bu Blogda Ara

8 Eylül 2017 Cuma

PAROKSİSMAL SOĞUK HEMOGLOBİNÜRİSİ

Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikor soğukta reaksiyon veren bir IgG’dir. Daima poliklonaldir.
Sogukta reaksiyon veren IgM ‘ye benzer şekilde kolayca komplemana bağlanırlarken, soğukta reaksiyon veren IgM’nin aksine eritrosit aglütinasyonu yapmazlar .
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki mekanizma soğuk aglütinin hastalığındakine benzer şekildedir. Kan perifere doğru gidince soğur ve antikor ve komplemanların ilk iki komponenti eritrosit yüzeyine yapışır. Kompleman kaskadı ancak eritrosit daha sonra 37 ° C'ye ısıtıldığında tamamlanır. İntravasküler Hemoliz olur.
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikorla etkileşen antijen bir polisakkarit olan P antijenidir. P antijeni genellikle eritrosit yüzeyindeki bir seramid parçaya bağlıdır. Bu antijen hemen daima hemolize neden olur. Bunun istisnaları çok nadirdir (P antijeninin olmadığı pp veya Tj(a) fenotipi)
P antijeninin yapısı Parvovirüs B19’un bağlanmasına da uygundur.
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki bazı antikorlar anti-i veya anti-Pr spesifik de olabilir.
Çocukluk çağında Paroksismal soğuk hemoglobinürisi çoğunlukla viral bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkar (daha çok da varicella). Mycoplasma pneumoniae gibi enfeksiyonları takiben de çıkabilir. Kızamık aşısını takiben de çıkabilir.
Erişkinlerde ise Paroksismal soğuk hemoglobinürisi daha çok otoimmün bir hastalık olarak bilinir. Erişkin form daha kroniktir ve yıllara yayılabilir.
KLİNİK
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki klinik gidiş sıcak antikor hemolitik anemi ve ITP’dekini andırmaktadır.
Febril hastalığı takiben 7-10 gün içerisinde antikorlar ortaya çıkar ve 6-12 hafta kalırlar. Hemolitik reaksiyona neden olur ve soğuğa maruziyet sonrası dakikalar – saatler içerisinde tipik koyu idrarla (hemoglobinüri) kendini gösterir. Soğuk maruziyeti sonlandığında Hemoliz sonlanır.
Sırt ve bel ağrısı, abdominal kramplar, titreme ve ateş gibi konstitusyonel semptomlar da mevcut olabilir. Çocuklarda nadir bir durum olarak akut böbrek yetmezliği tanımlanmıştır. Reynaud fenomeni ve ürtiker olabilir.
LABOTARUVAR
Hastaların büyük çoğunluğunda intravasküler hemolize ait sarılık, hemosiderinüri, LDH yüksekliği, haptoglobin düşüklüğü, indirek bilirubin yüksekliği, serum komleman düzeylerinde azalma gibi Laboratuvar bulgularına rastlanır.
Aneminin derecesi değişkendir ve antikor titrelerine, antikorun termal amplitüdüne, soğuk ortama maruz kalma durumuna ve hastanın yaşına bağlıdır.
Hemolitik epizotta Anti-C3 kullanılarak yapılan direk Coombs testi pozitiftir. IgG ile yapılan direk Coombs testi ise negatif bulunur.  Ciddi hemolitik krizler esnasında nötropeni görülebilir.
TANI
Tanı aşağıda sayılanların hepsinin var olmasını gerektirmektedir:
·         Tipik olarak soğuğa maruziyeti takiben ortaya çıkan intravasküler Hemoliz
·         Kırmızı hücrelerle soğukta reaksiyon veren, yeniden ısınırken hemoliz yapan ancak 37C’de reaksiyon vermeyen IgG yapısındaki antikorların invitro olarak gösterilmesi (Donath-Landsteiner antikoru)
·         Kompleman için pozitif olan ancak IgG için negatif olan bir Coombs testi
TEDAVİ
Akut epizot
Çocuklarda destekleyici tedaviyle genellikle birkaç haftada hastalık iyileşir. Hasta sıcak tutulmalıdır. Anemi açısından sıkça kan tahlili bakılmalıdır.
Glukokortikoid kullanımının faydaları konusunda geniş veriler olmasa da hayatı tehdit edici durumlarda kullanılması daha uygun olabilir.
Eculizumab, teorik olarak hemolizi durdurabilirse de verileri henüz yoktur.
Kronik epizot
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikorlar IgG yapısında olduklarından, Glukokortikoid kullanımı antikor yapımını ve/veya kompleman reseptör aracılı fagositozu azaltabilir. Kanıtı için yeterli veri yoktur.
Sık transfüzyonlar gerekebilir.
Glukokortikoidler yetersiz kalırsa siklofosfamid (100 mg/gün) veya azatiopirin (100 mg/gün) denenebilir.
Rituximab bir hastada başarıyla uygulanmıştır. Eculizumab ise 1 hastada denenmiş ancak başarısız olmuştur.

Splenektomi gereksizdir. Dalağın patogeneze katkısı yoktur.