PALYATİF BAKIMDA BULANTI VE KUSMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Palyatif Bakım hastalarında, özellikle de kanserli hastalarda görülen bulantı ve kusmanın etiyolojisi multifaktöriyeldir. Yaşam kalitesini anlamlı bir şekilde etkiler.

Kanserli hastalardaki bulantılar tedaviden (RT veya KT), akut bir kanser komplikasyonundan (hiperkalsemi, malign bağırsak obstrüksiyonu), gastropareziden (otonomik disfonksiyon vs sebepli) veya ilaçların tetiklediği (opioidler, 5HT3 antagonistleri) konstipasyondan kaynaklanıyor olabilir.

KT veya RT alan hastalarda, proflaktik antiemetiklere rağmen bulantı ve kusma %40’a kadar görülmektedir.

RT’de en önemli faktör radyasyonun uygulandığı alan gibi görünmektedir. Total vücüt veya total nodal irradyasyon uygulanan hastalarda bulantı-kusma %90-100 civarındadır. Abdomino-pelvik, üst abdominal alanda %60-90 ve kraniyospinal, torasik, pelvik, boyun veya başa uygulanan irradyasyonda ise risk %30-60’tır. Akciğer veya ekstremitelere uygulanan irradyasyonda ise risk %0-10 kadardır.

KT’yle ilişkili olarak 3 tip bulantı-kusma tanımlanmıştır:

-       Akut emezis: kemoterapiyi izleyen 1.-2. saatlerde başlar ve genellikle 1.-6. saatler arasında pik yapar.

-        Gecikmeli emezis: KT’yi izleyen ilk 24 saatten sonra ortaya çıkar

-       Öğrenilmiş emezis: tedavi başlamadan önce, önceki KT’lere tepki olarak ortaya çıkar.

Mide bulantısı ve/veya kusmanın kemoterapi sırasında gelişme ihtimalini öngören tek en önemli faktör, kemoterapi ajanın intrinsik emetojinetisidir.

Kemoteropatik ajanlar emetojenitesine göre 4 seviyeye ayrılırlar:

Yüksek: >%90 emezis riski

Orta: %30-90 emezis riski

Düşük: %10-30, emezis riski

Minimal: <%10, emezis riski

Kombinayon rejimleri söz konusu olduğunda daha emetojenik olan ilaca göre değerlendirme yapılır ve yanındaki diğer ilacın katkısı da değerlendirilir. Yani ikisi de orta risk grubunda olan siklofosfamid ve doksurobisin, kombine edildiklerinde oldukça emetojenik olabilirler.

Uygun proflaksiye rağmen KT ilişkili bulantı veya kusma insidansı %40 civarındadır (Breakthrough). Konvansiyonel antiemetikler, kusma konusunda bulantıya nazaran daha başarılıdırlar.

Kanser tedavisi dışında da kanser hastaları bulantı ve kusmadan muzdarip olabilirler. Çeşitli yayınlarda %30-60 arasında bildirilmiştir. Her ne kadar yaşamın sonunda bulantı sıklıkla raporlanıyorsa da Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)’a göre çoğu çok ciddi boyutta olmayabilir. Hayatın son 7 gününde sadece %20’si skor olarak ≥4’tür.

Patofizyoloji ve etiyoloji

Bulantı ve kusmanın patofizyolojik mekanizmaları farklılıklar arz eder. Kusma, her zaman şiddetli bulantının bir sonucu olarak görülemez, çünkü ikisini oluşturan sinirsel devreler biribirinden farklıdırlar.

Kusma, 4.ventrikül tabanında bulunan area postremadaki kemoreseptör triger zondan (CTZ) ve nükleus traktus solitariyus ve medulla oblangatanın retiküler formasyonu de içeren anatomik olarak belirgin olmayan bir alanda yer alan kusma merkezinden (VC)kaynaklanmaktadır.

CTZ’dan, vestibüler sistemden, yüksek kortikal alanlardan vetorakoabdominal organlardan gelen uyarılar VC’da integre olurlar. CTZ’un kemosensitif receptörleri kandaki emetik ajanları algılar ve bu bilgiyi komşu VC’a iletirler. CTZ bir kan-beyin bariyerine sahip olmadıklarından, toksinler dopamin 2 reseptörleri yoluyla CTZ’u aktive edebilirler.

Mekanoreseptörler aracılığıyla intestinal lümen içeriğini algılayan ve gastrik gerginliği algılayan abdominal vagal afferentler ve splanknik sinirlerden gelen periferal sinyaller veya Nükleus traktus solitariusta sonlanan bağırsak enterokromaffin hücrelerinden serbestleşen seratonin de emezise neden olabilir.

Kusma refleksi VC tarafından koordine edilir ve kortekse ihtiyaç duyulmaz. Oysa bulantı olması için hastada bilinçli bir uyanıklık durumunun ve serebral fonksiyon varlığını gerektirir.

Emetojenik kemoterapi alan hastalar içerisinde nörokinin-1 (NK-1) reseptör antagonistleri ve 5HT3 reseptör antagonistleri kusmayı bulantıya, (özellikle de gecikmiş bulantıya) göre daha iyi kontrol edebilmekte gibi görünmektedir.

Yemeği takiben birkaç saat içerisinde kusma ve abdominal muayenede çarpma-sıçrama (succussion splash) gözlemlenmesi gastrik çıkış obstrüksiyonuna veya gastroparezi varlığına işaret edebilir.

Gastroparezi veya obstrüksiyon durumunda bulantı genellikle kusma sonrası rahatlamaktadır. Tersine, ilaç, kimyasallar veya metabolik nedenlere bağlı persistan bulantılar kusmayla rahatlamamaktadırlar.