HAİRY CELL LÖSEMİ (HCL)

HCL tüm lösemilerin ancak %2’sini ve lenfoid neoplazmların %1’inden daha azını oluşturmaktadır. Ortanca başlangıç yaşı 52 civarındadır. Erkeklerde 4 kat daha fazla görülür.  Beyaz ırkta 3 kat daha sık görülür.

Patogenezi büyük oranda bilinmemekteyse de çalışmalarda olguların neredeyse tamamında serin/treonin kinaz BRAF’da V600E aktive edici mutasyon tespit edilmektedir.  Refrakter HCL’li hastalarda BRAF inhibe edici tedaviye yanıt tanımlanmıştır.

İyonizan radyasyona maruz kalmak, EBV, organik kimyasallar, ağaç işçiliği ve çiftçilik yapmak potansiyel nedenler olarak düşünülmektedir.

HCL’nin geç fazda (preplazma veya postgerminal merkez hafıza B hücresi), aktive hafıza B hücreden kaynaklandığı varsayılır. Bu geç evredeki malign B hücresinin HCL’yle örtüşen bazı özellikleri vardır:

-          Klonal Ig hafif ve ağır zincir gen yeniden düzenlenmeleri ve monoklonal yüzey immünglobulin ekspresyonu

-          Hücre tarafından pan B yüzey antijenleri (CD19, CD20 ve CD22) ve erken plazma hücre belirteci (PCA-1) eksprese edilir. Erken evrelere ait B hücre belirteçlerini(CD10 veya CD21)   ise eksprese etmez.

-          Hücre ayrıca B hücrelerde sık rastlanmayan CD11c (monosit ve nötrofiller), CD25 (aktive T hücreler) ve CD103 (intraepiteliyal T hücreleri) gibi yüzey antijenlerini de eksprese eder.

-          Hastaların yaklaşık 2/3’sinde klonal karyotipik anormallikler bulunur. Kromozom 5 anormalliği hastaların yaklaşık %40’ında mevcuttur. Çoğunlukla trizomi 5, perisentrik inversiyonlar ve interstisiyel delesyonlar (5q13 gibi) şeklindedir.

BRAF mutasyonları, IGHV4-34 eksprese etmeyen HCL’li hastalarda eksprese edilen hastalık tanımlayıcı olay olarak önerilmektedir.  HCL varyanlarının ve IGHV4-34 içeren HCL’lerin klasik HCL’lerden ayrı oldukları da önerilmektedir. Yani BRAF mutasyonları klasik HCL’yi temsil etmektedir, ama spesifik değildir.

HCL hücresi fibronektin üretir ve birleştirir ve basic fibroblast growth faktör (bFGF, FGF-2), TGF-beta1 ve TNF-alfa gibi çeşitli sitokinlerin yapımında rol alır.  

HCL’yi diğer B hücreli lenfomalardan ayıran gen ekspresyonlarından birisi de ANXA1 gen (annexin A1) overekspresyonudur.

Klinik

HCL’li hastaların birçoğu splenomegali ve sitopenilerle ilgili semptomlarla prezente olurlar. 

Hastaların ¼’i splenomegaliye bağlı abdominal dolgunluk  veya rahatsızlık hissi vardır.  Spontan splenik rüptür de gelişebilir.

Hastaların ¼’i halsizlik, güçsüzlük ve kilo kaybı gibi sistemik yakınmalarla gelirler. Hastaların gece terlemesi ve ateş yakınmaları sık değildir.

Hastaların ¼’i morluklar ya da kanamayla gelebilirler. Rekürren enfeksiyonlar yaşamı tehdit edebilir.

Hastaların ¼’i ise asemptomatik olup klinisyenin fark ettiği splenomegaliler veya sitopenilerle fark edilirler.

Bazı hastalar vaskülitle berber olabilirler. Bu genellikle PAN veya kutanöz lökositoklastik vaskülit olabilir. Kemik ağrısı ya da görüntülemeyle kemik lezyonları nadirdir.

Fizik muayenede palpable splenomegali %80-90 olguda vardır. %25 hastada sol kotsal marjini >8cm geçer.

Hepatomegali (%20) yahut LAP (%10) HCL’nin majör özellikleri değildir. B semptomları HCL’de genellikle mevcut değildir.

Laboratuvar

Hastaların %60-80’inde pansitopeni mevcuttur. Monositopeni ve nötropeni sıktır.  LDH genellikle normaldir.  Anemi (%85), trombositopeni (%80), nötropeni (%80), monositopeni (%80), azotemi(%30), anormal KCFT (%20), hipergamaglobulinemi (%20), lökositoz (%10-20).

Periferik yayma:

HCL’li hastaların %90’ında PY’da hairy hücreler görülür. Genellikle görülen beya kürelerin %20’sinden azını oluşturur. Mamafi, lökositozu olan %10 hastada dolaşan hücrelerin büyük kısmı hairy hücrelerden oluşabilir. Çok az bir kısım hastada 200000/microL WBC olabilir.

Saçlı hücre denilen yapı mononükleer bir hücredir ve olgun bir lenfositin yaklaşık 2 katı ebattadır.  Çekirdek genellikle eksantriktir. Çoğunlukla ovaldir ama şart değil. Kromatin yapısı retiküler veya ağ benzeri görünümdedir, çekirdekçik ise yok veya belirgin olmayan şekildedir.

Kİ:

Dry tap durumu sıktır.  Aspirasyon genellikle sonuçsuz kalacağından tanı için biyopsi gerekir.  Kİ genellikle hiperselülerdir  (ancak %10-20 hastada hiposellüler olabilir) ve saçlı hüce infiltrasyonu diffüz ya da interstisiyel olabilir. Diğer low-grade B hücreli lenfoproliferatif hastalıkların aksine nodüler paternde Kİ infiltrasyonu nadirdir. 

Nükleusların biyoside “sahanda yumurta” şeklinde halo vermeleri Kİ’nde görülebilir.

Kİ biyopsisinin boyaması neredeyse her zaman retikülin fiberlerinden zengin bir boyama gösterir. 

Dalak, LN ve KC:

Dalak neredeyse her zaman histolojik kanıt sağlarken, hepatik sinüzoidlerin infiltrasyonu sürpriz olmaz. Dalak neredeyse her zaman histolojik kanıt sağlarken, hepatik sinüzoidlerin infiltrasyonu sürpriz olmaz. KC tutulumu varsa genellikle hafiftir ve sinüzoidlere sınırlıdır.

LN genellikle tutulmaz, ancak ileri vakalarda görülebilir..

Dalak, pratik olarak tüm vakalarda, kırmızı pulpanın genişlemesine ve bey az pulanın atrofisine bağlı olarak belirgin bir büyüme gösterir. Kırmızı pulpa kord ve sinüsleri tümör hücreleriyle infiltredir. Sahanda yumurta görülebilir. Kan gölleri ya da psödosinüsler de denen dilate sinüslerin eritrositlerle dolması ve bunun saçlı hücrelerle çevrelenmesi görülebilir.

İmmünfenotipleme

Saclı hücreler, olgun B hücre fenotipi gösterirler ve bir veya daha fazla ağır zincir ve monotipikvhafif zincir eksprese ederler.

Saçlı hücreler pan-B antijenleri çok fazla eksprese ederler (CD19, CD20, CD22 ve CD25) ve genellikle CD5, CD10, CD21, and CD23 ekspresyonundan yoksundurlar.

Saçlı hücreler karakteristik olarak  CD11c, CD103, CD123 ve cyclin D1 eksprese ederler.

HCL’lilerin büyük çoğunluğu (%74), diğer B hücre lenfomalarında eksprese edilmeyen Annexin A1 eksprese ederler. Annexin A1, mutlaka bir B hücre antijeniyle birlikte değerlendirilmelidir, çünkü miyeloid hücreler ve bazı T hücreler de annexin A1 eksprese edebilme yeteneğindedirler. Annexin A1 spesifikse de sensitivitesi sınırlıdır.

Mukozal lenfosit antijen, CD103, HCL için sensitif bir belirteçtir. Diğer pan B belirteçleriyle eş zamanlı ekspresyonu HCL’ iyi kuvvetle düşündürür. CD103, integrin ailesine aittir ve mukoza-ilişkili T hücreler ve bazı aktive lenfositlerde de mevcuttur.

Saçlı hücreler ayrıca CD11c ve CD25 üretiminde de iyidirler.

HCL-variyant:

Önceden HCL’nin bir alt tipi olarak düşünülüyordu ancak artık farklı bir antite olarak ele alınmaktadır. Nadirdir. HCL’den farklı olarak HCL-v’ta nükleus belirgindir ve ilik infiltrasyonu daha azdır. Genelde ekstrem lökositoz vardır. HCL’de görülen sitopeniler burada genelde yoktur.

Hem HCL hem de varyant lösemi CD20, CD22, CD11c ve CD103 esprese ederler. Varyant HCL’de CD25 üretimi olmaz. Varyant HCL CD123 için bulanık(Dim) ya da negatiftir. Anneksin A1 negatiftir. BRAF mutasyonları negatif gibi görünmektedir ama daha fazla çalışma yapılmalıdır.