İzleyiciler

18 Mart 2017 Cumartesi

POLİSİTEMİA VERA: PROGNOZ VE TEDAVİSİ

 Polisitemia vera klinik ve tanı konusu'nu da okuyabilirsiniz
Tedavi verilmemiş olan PV’lı hastaların median yaşam süreleri 6-18 ay arasında tahmin edilmektedir. Günümüzde, tedavi alan hastalardaki yaşam beklentisi 13 yıl ve üzeridir.
PV’da mortalitenin en büyük nedeni, post-PV miyelofibrozise ve/veya Akut miyeloid/miyelodisplastik sendroma dönüşümdür (AML/MDS)
Miyelofibrozise dönüşme riski yaklaşık %12-21’dir. Hastalık süresi miyelofibrozise dönüşüm için en iyi bilinen risk faktörüdür. Beynelminel bir çalışmada >6 yıllık hastalık için rölatif risk %5,7 iken, >10 yıllık hastalarda ise %15,2 olarak bulunmuştur.
PV’lı hastaların takriben %7’si 20 yıl içerisinde Akut lösemi/MDS geliştirirler.
Herhangi bir BCR/ABL-negatif miyeloproliferatif neoplazmda bir kez lösemi gelişmişse prognoz kötüdür. Komplet remisyon hastaların neredeyse yarısında sağlanırsa da bu kalıcı olamaz ve 5 ay gibi bir yaşam beklentisi mevcuttur. Daha uzun beklenti allojenik hematopoetik hücre nakli uygulanan hastalarda görülmektedir.
KML gelişimi nadir bir durumdur.
Plebotomi, PV çalışma grubunun (PVSG) 1967’de başlattığı uzun soluklu çalışmasında diğer tedavilere (32P ve Klorambusil) göre daha iyi yaşam beklentisiyle ilişkili bulunmuşken, ilk 3 sene içerisinde flebotomi grunbunda daha fazla trombotik kompliasyon görülmekteymiş.
Klorombusil ya da 32P ile miyelosupresif tedavi alanlarda trombotik komplikasyon oranı anlamlı olarak daha düşük bulunmuş ancak bu ajanlarla da akut lösemi, lymphoma, Gastrointestinal ve deri maligniteleri insidansında artış gözlemlenmiş. Bu durumlar yeni tedavi stratejilerine yönlendirmiş.
Flebotomiye aspirin 300 mg ve dipiridamol 75 mg kombinasyonu eklenmiş, ancak yan etkilerin artması ve hala tromboz oranı yüksek bulununca bu kombinasyonun önerilebilir bir yaklaşım olmadığı sonucuna varılmış.
Çalışmalar, Hidroksiürenin tek başına lösemik formasyonu anlamlı olarak arttırmadığı ama diğer ajanlarla birlikte kullanıldığında artışa neden olduğu yönündedir.
IFNa, HU’ye kıyasla daha zor tolere edilir ve daha pahalı bir tedavidir.      
Birçok otör, hematokrit değerinin erkekte %45’in, kadında %42’nin altında tutulmasının PV komplikasyonları açısından en uygunu olduğunu savunmaktadır.
Gebelerde plazma volümü artacağından artmış eritrosit kitlesi maskelenebilir.
Anagrelide, bir quinozilone devresidir. Mekanizması net değildir, ancak trombosit sayısını düşürür ve trombosit fonksiyonlarını inhibe eder. Önerilen, 4 x 0,5 mg/gün ya da 2*1 mg/gün dozunda verilmeye başlanıp, trombosit sayısını 600000/microL’nin altına indirebilen en düşük doza ayarlanır. Genel olarak maksimum günlük doz 4 mg/gündür. Yan etkileri; sıvı retansiyonu, renal yetmezlikle beraber vazodilatasyon ve aşikar kalp yetmezliğidir.
Düşük doz aspirinin PV da faydalı olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
İmatinib mesylate (Glivec), trombositozu kontrol etmekte etkili değildir. Flebotomi ihtiyacında azalma ve dalağın büyümesinde azalma yaptığına dair sınırlı sayıda bildiriler vardır.
Histon deasetilaz inhibitörleri, givinostat (ITF2357), in vitro olarak, JAK2 V617F mutasyonu olan PV’li hastalarda hücrelerin proliferasyonunu inhibe etmiştir. Faz 2 çalışmalarda Givinostat kullanımı (hidroksiüreyle birlikte ya da tek başına), hastaların yarısında parsiyel ya da komplet remisyon sağlamıştır. Aynı zamanda pruritiste, splenomegalide, trombositozda ve flebotomi ihtiyacında olumlu etkileri de gösterilmiştir.
Busulfan diğer ilaçlara dirençli hastalarda düşünülebilir.
Ruxolitinib, hidroksiüre intoleransı ya da direnci olan hastalarda onay almış bir JAK1/JAK2 inhibitörüdür. Faz 2 çalışmalarda daha az flebotomi, splenomegalide belirgin azalma, PV semptomlarında belirgin azalma ve daha az trombotik olayla ilişkili bulunmuştur.
Günümüzde ispatlanmış hiçbir tedavi şekli yoktur ki, PV’nın lösemik transformasyon riskini düşürebilsin.
PVSG’deki gözlemler dikkate alındığında tedavinin ana ağırlığını hala flebotomi oluşturmaktadır. Her ne kadar flebotomiler demir eksikliğine neden oluyorlarsa da, bu hastalara demir tedavisi verilmemelidir.
Radyoaktif 32P , lökomojenik etkisi nedeniyle artık iyi bir seçenek değil. Zaten de piyasada yok artık.
Kontraendikasyon yok ise düşük doz aspirin verilir.
IFNa’nın diğer ilaçlara dirençli hastalarda, doğurma riski olan kadınlarda, refraktör pruritisi olan hastalarda kullanımları akla yatkın olabilir.
Allopürinol, semptomatik hiperürisemisi olanda ya da idrar ürik asit atılımı 1100 mg/gün üzerinde olan hastalarda verilebilir. Allopürinolün, etkin proflaksi yapılmaksızın gut öyküsü olan hastaya başlanması doğru olmaz.
Özellikle 1000000/microlitreden fazla trombositi olan hastalarda kazanılmış VWH ortaya çıkabilir ve hidroksiüreyle sitoredüksiyon tedavisine genellikle yanıt verir.
Gebelikte ya da gebelik riski olan hastada bilgi ve deneyimler sınırlıdır. Bu hastalarda düşük doz aspirin kullanımı önerilmektedir. Miyelosüpresyon gerekiyorsa da interferon tercih edilir.
Tromboz için düşük riski olan gebelerde proflaktik olarak düşük mülekül ağırlıklı heparin’in ilk 6 haftada kullanımı önerilmektedir. Tromboz için majör risk faktörleri olan (evveliyatında majör trombotik olay, kanama veya önceki gebeliklerinde ciddi gebelik komplikasyonları) hastalarda ise bu proflaksinin gebelik boyunca verilmesi uygundur. Ancak bunların dayanakları yoktur ve bazı otörler , trombotik olay yokken proflaktik tedavi vermeyi uygun görmezler.