İzleyiciler

17 Mart 2017 Cuma

POLİSİTEMİA VERA KLİNİK ve TANI

 Tanıda median yaş 60’tır. Nadiri durumlar dışında familiyal değildir. İyonize radyasyona ve benzen gibi toksinlere maruz kalmak risk faktörleri olarak önerilse de, hastaların büyük çoğunluğunda bu tür maruziyetler yoktur.
Çoğu hasta tetkikler sırasında tesadüfen tanınırlar. Diğer bazı hastalar başağrısı, baş dönmesi, görme bozuklukları, kaşıntı, erken doyma gibi semptomlarla veya tromboz, kanama gibi komplikasyonlarla gelebilirler.
Hastaların genelinde, belki tanıdan yıllar önce başlayan akuajenik (Sıcak bayo sonrası) pruritis vardır. Pruritisin sebebi tam olarak belirlenmiş değildir.
Dizestezinin komponentleri olarak düşünülen Eritromelalji ve ilişkili semptom olan akral parestezi; PV ve esansiyel trombositoz için patognomik mikrovasküler komplikasyonlar olarak kabul edilir. Genellikle >400000/microL trombosit durumlarıyla alakalıdır. Düşük doz Aspirine ya da miyelosupresif ilaca dramatik yanıt vardır.
PV’li hastalar artmış tromboz ve hemoraji riski altındadırlar. Trombosit düzeyi  >1000000/ microL olan bazı hastalarda kazanılmış Von Willebrand hastalığı mevcut olabilir ve özelliklede aspirinle tedavi edilenlerde artmış kanama riski olabilir.
Geçici görme bozuklukları da olabilir.
Peptik ülser, gastroduodenal erozyonlar gibi GİS semptomları sıktır.

Laboratuvar bulgularu-PV-WHO
Hemoglobin >18,5 g/dL (%73)
WBC >10500/microL (%49)
Trombosit  >450,000/microL (%53) ve Trombosit >1000000/microL  (%4)
Lökoeritroblastik kan yayması  (%6)
Artmış LDH düzeyi (%50)
JAK2 mutasyon varlığı (%98)
Anormal karyotip (%12)
Subnormal serum eritropoietin seviyesi (%81)
Endojen eritroid koloni formasyonu (%73)


Periferik yayama

Prepolisitemik evrede ve aşikar polisitemik evrede gen artmış normokrom normositer eritrositler izlenir. Eşzamanlı demir eksikliği varsa hipokrom mikrositer eritrositler var olabilir. Trombositoz sıktır. Lökositoz görülebilir. İmmatür hücreler izlenebilse de blastlar karakteristik yapıda değildir.
Postpolisitemik evrede ise, lökoeritroblastik bir tablo ortaya çıkar. Eritrositler gözyaşı şekline döner (dakriyositler). Yanı sıra poikilositoz, dolaşan nükleuslu eritrositler de görülebilir.

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi

Biyopside klasik olarak hipersellülarite ve belirgin eritroid, granülositik ve megakaryositik proliferasyon gözlenir.
Kromozom 20’nin uzun kolunda delesyon, kromozom 8 veya 9 trizomisi ya da kromozom 9’un kısa kolunda heterozigotluk daha önceden tedavi almamış hastaların %30’unda vardır.

JAK2 mutasyonları

Hastaların %95-97’sinde ekson 14 ya da ekson 12’yi içeren JAK2 mutasyonu tespit edilebilmektedir.
Ekson 14 mutasyonu
Birçok çalışmada PV’lı hastaların  %95-97’sinde JAK2 geninin ekson 14’ünde V617F mutasyonu vardır. Bu mutasyon normal bireylerde ve sekonder polisitemisi olanlarda yoktur.
JAK2 V617F mutasyonu PV için spesifik değildir. Esansiyel trombositoz ve primer miyelofibroziste de bulunabilir.
Ekson 12 mutasyonu
JAK2 V617F negatif bulunan ancak PV kriterlerini karşılayan hastalarda ,JAK2 ekson 12 mutasyonu bulunduğunu gösteren çalışmalar vardır.

Serum eritropoietini

Serum eritropoietin düzeyleri PV için yüksek spesifiteye sahipken, normalin üzerindeki değerler %98 spesifiteyle sekonder eritrositozu göstermektedir.

Artmış eritrosit kitlesi

Genelde pratik olarak erkekte hemoglobin >18,5 g/dL veya kadında >16,5 g/dL olarak ifade edilir.
Endojen eritroid koloni formasyonu
Endojen eritroid koloni formasyonu, daha önceden sitotoksik kemoterapi almamış PV’lı hastalarda neredeyse %100 sensitivite ve spesifiteye sahiptir.

TANI

Hangi hastadan şüphelenmeliyiz?
Artmış kırmızı küre kitlesi olan ya da artmış hemoglobin/hemotokrit düzeyleri olan ve arteriyel oksijen satürasyonu > %92 olan her hastada PV akla gelmelidir.
Erkekte ≥16,5 g/dL hemoglobin, ≥ %49 hematokrit değerleri; kadında ≥16,0 g/dL hemoglobin, ≥ %48 hematokrit değerleri
Hastada, özellikle de 45 yaş altında kadınsa, Budd-Chiari sendronu, splenik ya da venöz tromboz durumlarında da akla PV gelmelidir.
PV düşünülmesi gereken diğer durumlar;
Splenomegali
Trombositoz ve/veya lökositoz
Trombotik komplikasyonlar
Eritromelalji veya akoujenik pruritis
Mikrovasküler semptomlar ( baş ağrısı, parestezi gibi)



Eğer PV’yı düşündürecek tek durum artmış hemoglobin/hematokrit miktarlarıysa tam kan sayımı tekrarlanmalıdır.
Hala yüksek değerler mevcutsa Eritropoietin (EPO) düzeyleri bakılır. Normal veya yüksek EPO düzeyi olan ve JAK2 V617F mutasyonu negatif olan hastalarda PV düşünülmemelidir. Sekonder polisitemi sebepleri araştırılmalıdır.
Hastada sürekliliği olan bir hemoglobin/hematokrit artışı, EPO düşüklüğü ve JAK2 V617F mutasyonu pozitifliği PV tanısal kriterlerini karşılar. Bu durumdaki hastalarda tanı için kemik iliği aspirasyonu veya biyopsisi gerekmez.
EPO seviyesi düşüklüğü olan ancak JAK2 V617F mutasyonu negatif olan hastalarda Periferal kandan ekson 12 mutasyonu bakmak gereklidir. O da negatifse tanıyı ancak kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisiyle elde edebiliriz.
Tek bir testte EPO normal gelmişse tekrar ettiririz, zira bunların neredeyse ¼’inde ikinci EPO düzeyi düşük gelebilir.
Kemik iliği çalışmalarından nondiagnostik sonuç elde edilen hastaların hemoglobin/hematokrit değerleri ve EPO düzeyleri 3 ay içerisinde tekrar bakılmalıdır.

WHO PV tanı kriterleri
Majör kriterler
1.       Erkekte ≥16,5 g/dL hemoglobin veya ≥ %49 hematokrit değerleri; kadında ≥16,0 g/dL hemoglobin veya≥ %48 hematokrit değerleri veya artmış kırmızı küre kitlesi (beklenen değerin %25’inden fazla),
2.       Yaşa göre hipersellüler K.İ. biyopsisi, belirgin eritroid, granülositik ve pleomorfik megakaryositik proliferasyon ile karakterize panmiyelosis
3.       JAK2 V617F veya JAK2 ekson 12 mutasyonu
Minör kriter
1.       EPO düzeyi düşüklüğü



PV tanısı koyabilmek için 3 majör kriterin ya da 2 majör kriter yanında minör kriterin varlığı gerekmektedir.
Britanya kriterlerinde ise benzer kriterler vardır. Farklı olarak hematokrit değerleri erkekte ≥ %52 kadında ≥ %48 olarak alınmaktadır.