İzleyiciler

28 Mart 2017 Salı

HİPONATREMİ TEDAVİSİ: UYGUNSUZ ADH SENDROMU


Uygunsuz ADH sendromunda (SIADH) su atılımı bozulmasına rağmen sodyum tutulumu normal olduğundan RAAS veya ANP mekanizmalarında bir anormallik görülmez.
SIADH’da hiponatreminin tedavisinde 3 bileşen vardır:
1.   Mümkün ise altta yatan hastalığın tedavisi,
2.   Serum sodyum düzeyini yükselten yaklaşımlar,
3.   Persistan SIADH’lı hastalarda uzamış tedaviler.
 Su kısıtlaması tedavinin merkezindedir. Sıvı alımını günlük 800 ml’ye sınırlamak önerilen bir yaklaşım olabilir.
Subaraknoid kanama: SAK ‘lı hastalarda sıvı kısıtlaması uygun olmayabilir. SAK’lı hastalar, sıklıkla, kan basıncının düşmesiyle artan serebral vazospazm ve infarkt riski altındadırlar. Zaten şuur değişikliği hiponatremiden mi kaynaklanıyor yoksa serebral kanamadan mı bunu ayırtabilmek zordur. Yani SAK’ya bağlı hiponatremilerde sıvı kısıtlaması yerine hipertonik salin vermek daha uygun olur. SAK’da görülen hiponatremi genellikle SIADH’a bağlıdır. Serebral tuz kaybı durumu da olabilir ama daha az sıklıktadır. İdrar sodyum düşüklüğünün görülmemesi, SIADH’dan ziyade serebral tuz kaybı lehine olabilir.

Serum sodyum konsantrasyonu yükseltilecekse verilen sıvının elektrolit konsantrasyonu, plazmanın değil, sadece idrarın elektrolit konsantrasyonunu aşmalıdır.
Sodyum ve su atılımı birbirinden bağımsız olarak işler; sodyum aldosteron ve ANP ile, su ise ADH ile regüle edilir.
ADH salınımı, SIADH'de olduğu gibi, su alımı değişikliklerine cevap vermediğinde, idrar ozmolalitesi nispeten sabittir ve idrar hacmi, solüt atılımdaki değişikliklerle değişir. Tuz vererek solüt atılımının artmasını sağlamak, idrar volümünü arttıracak ve serum sodyumunda artışa meyil olacaktır.
İzotonik sodyum klörür vermek olayı sadece kötüleştirecektir. Verilen NaCl’ün hepsi atılacak ve neredeyse 500 mL sıvı içeride kalıp olay derinleşecektir.
%3’lük hipertonik salin fayda edebilecek midir? Verilen NaCl yine tamamen atılacaktır ancak fazladan sıvı atılımına da neden olacağından faydası olacaktır.
Oral tuz tabletleri, ekstra su atılımına neden olarak serum sodyumunu arttırmakta faydalı olabilirler.
Oral tuz tabletleri loop diüretikleriyle veya vazopressin reseptör antagonistleriyle kombine edilebilirler.
Loop diüretikler, idrar ozmolalitesinin serum osmolalitesinin 2 katı olduğu durumlarda (yani > 500 mosmol/kg) etkindir, bilhassa da tedavinin erken dönemlerinde. Bu dönemde potasyum replasmanı da gerekir.
SIADH tedavisinde solüt ekskresyonunu ve su ekskresyonunu arttırabilmek için üre de verilebilir. Çok kullanılmaz ama iyi tolere edilen bir tedavi olarak bildirilmektedir.
Conivaptan sadece i.v. verilebildiğinden, yatan hastalarda tercih edilmektedir. Tolvaptan oral olarak kullanılabilir.
Demeklosiklin ve lityum toplayıcı tubül hücrelerine etkiyerek ADH’nın bu hücrelere etkisini azaltmak amacıyla kullanılabilir.
Demeklosiklinin etkisi daha öngörülebilirdir ve lityuma göre daha sık kullanılmaktadır. Her ikisi de nefrotoksik potansiyele sahiptir. Her ikisi de çok başvurulan ajanlar değildir.
Ozmotik demiyelinasyondan kaçınmak şartıyla 120 meq/L altında ve semptomatik hastalar hızlı olarak sıklıkla da hipertonik salinle düzeltilir.
Kronik orta düzeyde hiponatremiyle (120-129 meq/L) beraber olan SIADH’lı birçok hasta asemptomatiktirler. Belki bunlar içerisinde bazıları gözden kaçabilecek hafif nörolojik belirtiler gösterebilirler ve bu belirtiler tedaviyle düzeliyor olabilir.
Hiponatreminin maksimum düzeltilme oranı 24 saatlik sürede 9 meq/L’yi, 48 saatte de 18 meq/L’yi aşmamalıdır. Ciddi semptomları olan hastalarda ilk 2-4 saatte 4-6 meq/L’lik düzeltme hastanın lehine olabilir.
Hiponatremiye bağlı ciddi semptomlar (nöbet, koma vs) genellikle serum sodyum düzeyi 48 saatten az sürede 120 meq/L’nin altına inen hastalarda görülmektedir, serebral ödeme gidebilir. Sodyumun, irreversibl beyin hasarı oluşmadan ilk saatlerde hızlı düzeltilmesi gerekir. Bu hastalarda tek yolun hipertonik salin olduğu düşünülmektedir. Hipertonik idrarı olan hastalarda furosemid gibi bir loop diüretik eklenmesi idrar osmolalitesini düşürerek tedaviye katkıda bulunur.
Serum sodyum düzeyi 48 saatten fazla sürede 120 meq/L’nin altına inen orta düzeyde nörolojik semptomları olan hastalara daha az agresif yaklaşılır.
İlk tedavilerden sonra devam tedavisi yapılır. Sıvı kısıtlaması, oral tuz ve idrar ozmolalitesinin düşürülmesi.