Bu Blogda Ara

17 Şubat 2017 Cuma

SİROZLU HASTALARDA HİPONATREMİ



Sirozlu hastada hiponatreminin ağırlığı, sirozun ağırlığıyla ilişkilidir. Patogenezde, sistemik vazodilatasyon santral bir rol oynamaktadır. Bu hastalarda genellikle sistemik vasküler rezistansta (SVR) ve ortalama arteriyel basınçta belirgin bir azalma, kardiyak outputta ise belirgin bir artış vardır. Kan splanknik alanda göllenme eğilimindedir.
Splanknik vazodilatasyona neden olan etmenler böbreğe bifazik olarak etki ediyor olabilirler. Henüz asit oluşmamış erken safhada, dilatasyon yapan maddeler, böbrek damarlarını da etkileyip artmış GFR’ye neden olabilirler. Hastalık ilerledikçe splanknik bölgede göllenen kan diğer bölgelerin kanlanmasını ve ortalama arteriyel basıncı azaltır. Sonuçta renal kan akımı da azalır.
Artmış olan Nitrik Oksit (NO) ve prostaglandin sentezi, sirozdaki vazodilatasyonda önemli yer tutmaktadır. NO sentezi, emilen endotoksinler tarafından stimüle ediliyor olabilir. Bu endotoksinlerin klirensi, RES fonksiyonlarının azalması ve portosistemik şant dolayısıyla bozulmuştur.
Baroreseptörlerce algılanan basınçtaki azalma su ve sodyum tutucu nörohumoral  mekanizmaları harekete geçirir. Bunlar RAAS, sempatik sinir sistemi ve ADH’dır.
Net etki, su ve sodyum tutulumudur. Hasta, ekstraselüler sodyum depolanmasına rağmen efektif arteriyel volümde azalma yaşamaktadır. Sodyum retansiyonu da hastaya tuz kısıtlaması uygulanmazsa ve de diüretik verilmezse asitle sonuçlanacaktır.
Asit gelişmeden önce sirozlu hastaların su atılımları genellikle normaldir. Hastalık ilerledikçe giderek bozulur. Bu da artmış ADH salgılanmasıyla ilişkilidir. Su atılımındaki azalmada daha az öneme sahip bir mekanizma da renal kan akımının azalmış olmasıdır.
Sonuç hipotonik hiponatremidir.
Serum sodyum düzeyinin 130 meq/L’nin altında olması kötü prognozla ilişkilidir. Sodyumun 125 meq/L’nin altına inmesi ise yaklaşan hepatorenal sendromun habercisi olabilir.
Transplantasyon bekleyen hastalarda mortaliteyi öngörmede MELD skorlaması kullanılır. Bu skorlamaya (bilirubin, creatinin ve INR) serum sodyum değerinin eklenmesi MELD’e göre daha iyi bir mortalite öngörüsü sağlar.
Tedavi
Aslında hiponatremi, serum sodyum değeri 120meq/L’nin altına düşmedikçe açık klinik bulgular vermemektedir ki, bu değer de sirozlu hastaların ancak %1’inde görülür.
Kısa zamanda karaciğer transplantasyonu yapılması planlanan hastalarda, serum sodyum değeri 130meq/L’nin altına düştüğü zaman tedavi edilmelidir (özellikle posttransplant ozmotik demiyelinizasyonu önlemek açısından).
Sirozlu hastalarda serum sodyum konsantrasyonunun tedaviyle yukarı düzeylere çekilmesinin morbidite ve mortaliteye katkıda bulunduğuna dair elde veri yoktur. Yani kişi bir transplant adayı değilse agresif sodyum düzeltme tedavisinden ne kadar fayda göreceği şüphelidir. Tabii hiponatremiye bağlanabilecek nörolojik semptomlar varsa ya da 120 meq/L’nin altında değerlerde serum sodyum konsantrasyonu varsa tedavi edilmelidir.
Serum sodyumu günlük 4-6 meq/L düzeltilmelidir ve 9 meq/L’nin üzerine çıkılmamalıdır.
Sıvı kısıtlaması; Sık olarak kullanılan bir tedavi yöntemi olmasına rağmen bunu destekleyen bir veri de yoktur. Sistemik vazodilatasyonun arttırdığı ADH, susama hissini de artıracağından sıvı kısıtlaması konusunda bir zorluk olarak karşımıza çıkabilir.
Hastanın çıkardığı sıvıdan daha az sıvı alması sağlanır ve susuzluk hissinin giderilebilmesi için buz emme vs önerilebilir.
Hipokaleminin düzeltilmesi; Hipokaleminin düzeltilmesi de serum sodyum konsantrasyonunun yükseltilmesine katkı yapacaktır.
Vazopressin reseptör antagonistleri; V2 reseptörleri primer olarak antidiüretik yanıtı kontrol ederler. V1a vazokonstrüksiyonu düzenlerken, V1b ACTH salınımıyla ilgilidir.
V2 selektif blokerleri tolvaptan, satavaptan ve lixivaptan’dır. Conivaptan ise v2 ile birlikte V1a’yı dabloke eder.
Conivaptanın yaptığı V1a blokajının sirozlu hastada zaten düşük olan kan basıncını daha da düşüreceği, ve de varis kanama riskini arttıracağı konusunda (vazopressin varis kanaması tedavisinde kullanılmaktadır zaten) endişeler mevcuttur. V1a blokajı renal fonksiyonları da iyi etkilemeyebilir. V1a agonisti terlipressin sirozlu hastalarda renal fonksiyonları ve asiti iyi yönde etkilemektedir.
Velhasılıkelam, Conivaptanı sirozda kullanırken çok dikkat etmek gereklidir.
Tolvaptan ise KCFT’de 2,5 kat kadar artışla Karaciğer hastalığını kötüleştirmektedir. Sirozlu hastalarda kullanılmamalıdır.
Demeklosiklin; denenmiştir, ancak nefrotoksisite nedeniyle tedavide yer alamamıştır. Bu nefrotoksisitenin esas sebebi hepatik yetmezlik nedeniyle artmış ilaç düzeylei olarak görülmektedir.
Serum sale; derin hiponatremisi olan sirozlularda ya da kısa zamanda transplantasyona gitmesi planlanan hastalarda kullanımı uygundur.