Bu Blogda Ara

13 Şubat 2017 Pazartesi

KARACİĞER ABSELERİ

04-03-2017 tarihinde güncellendi
Piyojenik karaciğer abseleri, tüm viseral organ abselerinin yarısından sorumludur. Karaciğer abselerinin ise %80’lik kısmını yapar.
Amibik karaciğer absesi, E. Histolytica’nın en sık ekstraintestinal formudur. Amibik dizanteriyi takiben fekal oral yolla yutulmuş olan amip kisti, bağırsakta trofozoide dönüşür. Komplike vakalarda bu trofozoid bağırsak duvarını invaze edip portal ven yoluyla karaciğere geçer. Karaciğerde akut inflamatuvar yanıta neden olan trofozoidler, granüloma oluşumuna ve Karaciğer nekrozuna yol açarlar. Bu da hamsi ezmesi olarak adlandırılan amibik karaciğer absesine yol açar.
Piyojenik karaciğer abseleri için risk faktörleri; Diyabetik olmak, hepatobiliyer ya da pankreatik malignite, biliyer işlem ya da tamir görmüş olmak sayılabilir.
Amibik abselerde ise riskli seyahat öyküsü ya da bağışıklığı baskılı olmak riski arttırır. Endemik bölgeye seyahat etmiş hastaların çoğunluğu Karaciğer absesi semptomlarını 3-5 ay sonra gösterirler.

E histolytica enfeksiyonu, dünyada parazitik nedenlerden ölümlerin malaryadan sonraki en sık ikinci nedenidir.
Amip trofozoidlerinin kolonik epitele adherensi, bir yüzey proteini olan Galaktoz/N-asetil galaktozamin (GAL/GalNAc)- spesifik lektin aracılığıyla oluyor gibi görünmektedir. Bu lektine karşı bir mukozal IgA cevabı; daha az rekürren enfeksiyonla sonuçlanır.
Hem litik hem de apopitotik mekanizmalar tanımlanmıştır.
Sitoliz, lipid bariyerde porlar açabilen bir grup peptid olan amiboporlar tarafından yapılır.
Sistein proteazlar, IL-1 konverting enzimi taklit ederek, IL-1’in aktif hale geçmesine katkıda bulunurlar. Böylece IL-1 aracılı infiltrasyonu arttırırlar.
Sistein proteazlar, bağırsağın invazyonu ve infiltrasyonuyla direkt olarak ilişkilidir. Sisteinler anaflatoksinler C3a ve C5a’yla birlikte IgA ve IgG’yi de inaktive ederler.

Klinik

Ateş ve karın ağrısı hastaların %75-90’ında vardır. Anoreksi, letarji, sarılık ve kilo kaybı da olabilir. Peritonit çok sık değildir (%5).
Lökositoz, KCFT’de hafif artış sıktır. Hiperbilirubinemi ve ALP artışı da olabilir ve biliyer obstrüksiyona işaret ediyor olabilir.

Tanı

Kan kültürlerinde; Alt GİS kaynaklı bakteriyemilerde gram (-)’ler daha sıkken, enfektif endokardit gibi arteriyel kaynaklı karaciğer abselerinde gram (+)’ler daha sık görülür.
Amibik karaciğer abselerinde %95 hastada E. Histolytica’ya karşı antikorlar serolojik olarak gösterilebilir. Amibik karaciğer abselerinde serum antikorları 7 günde oluşur ve 10 yıla kadar varlığını sürdürebilirler.
USG, başlangıç görüntüleme yöntemidir. Sensitivite ve spesifitesi de iyidir. Boyutu küçük olan abselerde  ve lokalizasyonu sıkıntılı abselerde USG zorlanabilir. Ekstrabiliyer intraobdominal abse kaynaklarını görüntülemede de zorlanılabilir.
BT, Karaciğer abselerinde USG’den daha iyidir. MRI ise BT’ye daha üstün değildir. İkisi de amibik ya da piyojenik abse farkını ortaya koyamaz. Bu ayrım için galyumlu scan gerekli olabilir.

Tedavi

Piyojenik absede de kural drenajdır. Ampirik geniş spektrumlu antibiyotikler drenaj öncesi başlatılmalıdır. Ne kadar devam edeceği klinik cevaba ve kaynağın durumuna göre değişir. Duruma göre antibiyotikler revize edilip daraltılabilir.
Drenaj başarısı için prediktörler; soliter, uniloküler, küçük(<5 cm) ince duvarlı ve nonviskoz içerikli abseler olarak bilinir.
Piyojenik abselerin açık cerrahi drenajı ancak bazı koşullarda yapılır;
  • Perkütanöz drenaj  girişimleri başarısız kalmışsa,
  • Karın içindeki abse kaynağına da cerrahi gerekiyorsa (perfore divertikülit gibi),
  • Absenin peritona açılması.


Bazı durumlarda karaciğerde kısmi rezeksiyon gerekebilir;
  • Spesifik bir anatomik lokalizasyonda multiple küçük abseler,
  • Biliyer obstrüksiyona ve etkilenen segmentteki abselere bağlı olarak gelişen hepatik atrofi,
  • Absenin belirgin parankimal destrüksiyon ve hepatolitiyaz yapması.

Piyojenik abselerin aksine amibik abseler genellikle tek başına antibiyotiklerle tedavi edilebilir. 10 günlük metranizdazol tedavisiyle abselerin neredeyse %90’ında kür elde edilebilir.
Metranidazole cevapsız hastalarda ikinci sıra ilaç klorokindir.
Drenaj nadiren gerekir. Genellikle, medikal tedavi başarısız olmuşsa veya piyojenik abse süperimpozisyonundan şüphe ediliyorsa   uygulanır.
Piyojenik olsun, amibik olsun karaciğer abselerinde beklenen mortalite oranı %20’den düşüktür.