Kronik HBV için uygulanan
tedavi stratejileri tipik olarak pegile interferonları (PegIFN) veya
nülleo(t)zid analoglarını içerir.
Interferon
Daha genç, karaciğer
durumu daha iyi olan ve uzun dönem tedavi almak istemeyen hastalar için
uygundur. HBeAg’i pozitif olan HBV genotip A, düşük HBV-DNA ve yüksek ALT
değerleri hastalarda Interferon cevabının iyi olabileceğini predikte edebilir.
İnterferon tedavisinin nükleoz(t)id
analoglarına göre avantajları; tedavi süresinin belirli bir süre olması,
rezistan varyant seleksiyonunun olmaması ve daha uzun ömürlü bir yanıt
vermesidir.
Diğer yandan bazı hastalar
için interferon yan etkileri daha sıkıntılı ve az bir kısım hastada da ciddi
olabilmektedir.
İnterferon, gebelerde,
dekompanse hastalığı olanlarda ve kompanse sirozla birlikte portal HT’u
olanlarda kullanılmaz.
Peginterferon alfa-2a, 180
microG haftada bir, 48 hafta verilmelidir. Standart interferon genellikle ilk
tercih değildir. Pegile interferon ya da nükleoz(t)id analogları
kullanılamıyorsa tercih söz konusu olabilir.
Nükleoz(t)id
analogları
HBeAg (+) olan hastalarda;
nükleoz(t)id analoglarına virolojik yanıt alınma olasılığı ALT seviyelerinden
ya da HBV genotipinden bağımsızdır. Serolojik yanıt ise, interferona benzer
şekilde, serum aminotransferazlarının yükselmesinin derecesine bağlıdır.
Genel bir kural olarak, bu
ilaçların herhangi bir dozuyla tedavi yapmak, HBeAg serokonversiyonununda, ALT≤ 2
x üst sınır olan hastaların tedavisiz izlemi kadar iyi değildir.
HBV-DNA seviyeleri yüksek
olan hastalarda ölçülemez duruma getirmek daha fazla zaman almaktadır.
HBeAg (+) olan hastalarda;
uzun dönem tedavi gerektiğinden, tedavi daha ziyade persistan ya da intermitan
ALT yükselmeleri olan ve/veya önemli histolojik anormallikleri (orta-ileri
inflamasyon veya köprüleşme fibrozisi/sirozu olan) hastalarda tercih edilir.
Entecavir
Daha önceden nükleoz(t)id
analoglarıyla tanışmamış insanlarda iyi antiviral etkinlik göstermektedir ve
direnç gelişimi çok azdır.
Lamivudine direnci
olanlarda entecavire de 5 yıllık tedavide neredeyse %50 direnç olacağından bu
hastalarda tercih edilmemelidir.
Oral. Böbrek
fonksiyonlarına göre doz ayarı gerekir.
Nükleoz(t)id analoğu
kullanmamışlarda ve 16 yaş üzerindeki adolesanlarda doz 0,5 mg/gün’dür.
Dekompanse karaciğeri olanlarda doz 1 mg/gün’e arttırılmalıdır.
Tenofovir
İki çeşit tenofovir
vardır. Tenofovir disoproxil fumarate ve tenofovir alafenamide. Tenofovir ilk
tedavi olarak başlanabileceği gibi, lamivudin gibi nükleoz(t)id analoglarına
direnç göstermiş hastalarda da kullanılabilmektedir. Sekiz yıla kadar olan
gözlemlerde henüz tenofovir disoproxil fumarate kullananlarda, tenofovir
direnci gözlemlenmemiştir. Etkinlikleri benzer gibi görünmekteyse de, Tenofovir
disoproxil fumarate’la ilgi bilgi daha fazladır. Tenofovir alafenamide’nin
böbrek ve kemik toksisitelerinin daha az olduğu düşünülmektedir. Henüz yeterli
bilgi bulunmadığından tenofovir alafenamide gebelerde kullanılmamalıdır.
Lamivudin
Kıyasla daha ucuzdur ve
yıllardır kullanıldığından güvenlilik konusunda avatajlıdır. Ancak direnç
oranları tedavideki rolünün giderek azalmasına neden olmaktadır.
HIV koenfeksiyonunda
tedavide yer alabilir. Böbrek bozukluğunda doz ayarlaması gereklidir.
Normalde günlük önerilen
doz 100 mg’dır.
Adefovir
Tedavideki en önemli yeri,
lamivudine dirençli hastalarda diğer ajanlarla kombine kullanımdır. Ancak bu
rolünü daha potent ve etkin olan tenofovire kaptırmıştır. Normal dozlarda virüs
süpresyonu yavaş ve bazen zayıftır, yüksek dozlar ise nefrotoksisiteyle ilişkilidir.
Telbivudine
Oral 600 mg/gün.
Adefovir ve lamuvidine
göre daha potent gibi görünmektedir. Renal doz ayarlaması gerekir.
Böbrek fonksiyonlarında
hafif düzelmeyle ilişkilidir, ancak mekanizma bilinmiyor. Ama yan etki profili
ve direnç oranları kullanımlarını sınırlamaktadır.
Hangi ilaçla başlayalım?
Ortada ek bir problem
yoksa tenofovir veya entecavir ilk olarak seçileceklerdir.
Gebelerde Tenofovir
disoproxil fumarate’la ilgili veriler daha fazladır ve tercih sebebidir.
Sirozsuz hastalarda
interferon, tenofovir ve entecavir seçilir. İnterferon yan etkileri nedeniyle
daha az tercih edilse de uzun dönem tedavi istemeyen özellikle genotip A
hastalar ya da HBeAg (+) hastalarda ve eğer 12.haftada stop kuralı
uygulanacaksa tercih edilebilir.
Kompanse sirozu olan
hastalarda entecavir veya tenofovir uygun tercih olabilir. İnterferon da
dikkatli bir şekilde verilebilir.
Dekompanse sirozda ise
interferon kontrendikedir. Entecavir veya tenofovir seçilebilir. Ancak
entecavirin böbrek üzerine olumsuz etkisi olmadığı kabul edildiğinden
hepatorenal sendrom riskinde olan bu hastalarda tercihi daha mantıklı olabilir.
Entecavir kullanılan ciddi
dekompanse sirozlu hastalarda laktik asidoz bildirilmiştir. Grup etkisi
olabilir ve birçok veri bu bilgiyi henüz (laktik asidoz) teyit edilmemiştir.
Kombinasyon tedavisi
(entecavir ve tenofovir gibi) viral supresyonun hızlanması için
kullanılagelirse de henüz kanıtı yoktur.
Böbrek fonksiyon bozukluğu
(GFR<60 mL/dk olan hastalarda tenofovir disoproxil fumarate mümkün olduğunca
kullanılmamalıdır. Entecavir veya tenofovir alafenamide birçok hastada
kullanılabilir. Tenofovir alafenamide’de renal doz ayarlanmasının gerekmemesi
avantaj gibi görünmektedir. Ancak GFR<15 mL/dk olan hastalarda Tenofovir
alafenamide’nin kullanımına ait verilerin olmaması nedeniyle Renal doz
ayarlanmasıyla kullanılabilir.
Nükleoz(t)id analoglarıyla
Tedavi edilen hastaların izlemi:
HBV-DNA; ölçülemez duruma
gelene kadar her 3 ayda bir, sonrasında ise 6 ayda bir bakılır.
Aminotransferazlar; her 3
ayda bir bakılır. HBV-DNA ölçülemez duruma geldiğinde ya da ALT
normalleştiğinde 6 ayda 1’e inilebilir.
HBeAg ve Anti HBE;
serokonversiyonun oluştuğunun tespiti için 6 ayda 1 bakılır. Serokonversiyon
gerçekleşmişse teyit etmek için tekrar bakılır.
HBsAg yıllık olarak
bakılmalıdır.
Tedavi
süresi
Tedavi süresi belirli olan
interferonun aksine, oral ilaçların tedavi süreleri tam belirlenebilmiş
değişldir. Birçok hasta nükleoz(t)id
analoglarıyla 4-5 yıl tedavi görmek durumundadırlar. Uzun dönem tedaviler ,
özellikle sirozlu hastalarda gereklidir.
Sirozu
olmayan hastalar
HBeAg (+) olan hastalarda nükleoz(t)id
analoglarıyla tedavinin sonlanma noktası HBeAg serokonversiyonudur. Süre genelde
uzundur, çünkü 5 yıl içinde serokonversiyon hastaların yalnızca %40’ında
gerçekleşir. HBeAg serokonversiyonu sağlandıktan sonra tedavi, persistan olarak
normal ALT değeri elde edilmesi ve Serum HBV-DNA düzeylerinin ölçülemez durumda
olmasını en az 12 ay boyunca görene kadar devam edilmelidir. Relaps açısından
sıkı takip edilmelidir. Tedaviyi sonlandırmada
bir başka yol da, HBsAg kaybolana kadar tedavi vermek olarak belirlenebilirse
de, bu, bazı hastaların ömür boyu tedavi almaları gerektiği anlamına gelebilir.
HBeAg (-) kronik hepatitli
hastalarda tedavi HBsAg kayboluncaya kadar devam edilir, ancak 5 yıllık süreçte
hastaların sadece küçük bir kısmında bu başarılır.
Sirozlu
hastalar
Tedavi genelde ömür boyu
sürer. Ancak serokonversiyon oluşmuş olan, dekompanse olmayan, sirozu klinik
veya histolojik olarak gerilemiş hastalarda tedavinin sonlandırılması
düşünülebilir. Bu hastalar ALT ve HBV-DNA seviyeleriyle 6 ay boyunca aylık
tedavi edilmelidirler, sonra takip aralığı açılabilir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder