İzleyiciler

12 Şubat 2017 Pazar

HEPATİT B TEDAVİSİNE GÜNCEL BAKIŞ-1

Antiviral tedavi endikasyonları;
1.   Sirozlu hastalar
Akut karaciğer yetmezliği veya dekompanse siroz
Nüklozid analoglarının karaciğer hastalığını stabilize ettiği ve bazı vakalarda geri çevirdiği gözlemlenmiştir.
Antiviral tedavi aynı zamanda karaciğer transplantasyonu yapılan hastada rekürren HBV riskini de düşürür.

Kompanse siroz

Kompanse sirozu olan ve HBV DNA’sı>2000 iu/mL (>104 kopya/mL) olan hastalar HBeAg durumuna veya serum ALT durumuna bakmaksızın antiviral tedavi almalıdırlar.
Hastanın HBV DNA’sı<2000 iu/mL  ise bile tedavi düşünülmelidir, çünkü sirozu ve düşük düzey HBV DNA’sı olan hastalarda, HBV DNA’sı ölçülemeyen hastalara göre daha fazla HCC riski olduğu görülmektedir.
2.   Sirozu olmayan hastalar

HBeAg (+) (immun aktif faz)

Sirozu olmayan HBeAg (+) hastalarda HBV DNA > 20000 iu/mL (>105 kopya/mL) ve ALT 2 x normal sınır üst limiti olunca antiviral tedavi başlatılmalıdır.
ALT için normalin üst sınırı erkekler için 30 U/L, kadınlar için 19 U/L olarak düşünülmelidir.
HBeAg (+) sirozsuz hastada tedaviyi 3-6 ay geciktirebiliriz, zira spontan serokonversiyona fırsat tanımak gerekir.
ALT değeri, artış olursa tedavi gündeme gelecek şekilde, normalin üst sınırının 2 katından düşük olan hastalar gözlemlenebilir. bu kural aşağıdaki durumlarda uygulanamaz;
·         HBeAg’i temizlemeyi başaramayan rekürren hepatit alevlenmelerine sahip hastalar,
·         İkterik alevlenmeleri olanlar,
·         Aktif veya ilerlemiş histolojik bulguları olanlar,
·         Ekstrahepatik manifstasyonu olanlar,
·         HBeAg (+)’liğiyle beraber persistan olarak yüksek olan HBV-DNA seviyeleri olan hastalar,
·         Hepatosellüler Ca aile öyküsü olan hastalar
·         Maruziyete yatkın işlerde çalışan sağlık çalışanları
HBeAg(+) ve ALT’si normal hastada tedaviyle virüs supresyonu sağlanabilirse de HBeAg serokonversiyon olasılığı düşüktür.

HBeAg (-)  kronik hepatit

Kronik hepatit tanısı konulmuşsa (ALT>2xüst sınır ve HBV-DNA>2000 IU/mL) tedavi hemen başlanmalıdır, zira sürekli remisyon tedavisiz durumlarda nadirdir.
Sirozu olmayan hastalarda hastanın hastalığını anlaması, uzun dönem, belki de ömür boyu tedavi gerektiği fikrini benimsemesi ve tedaviye uyumun önemini anlaması açısından tedavinin 2-3 ay kadar ertelenmesi akla yatkın olabilir.
HBeAG(-) kronik hepatitin dalgalı seyri nedeniyle, ALT<Üst limit olan hastalarda HBeAg(-) kronik hepatiti, inaktif taşıyıcı konumdaki hastadan ayırt edebilmek için seri takipler gerekir. Eğer tedavi düşünülüyorsa, ALT değeri normal ya da hafif yükselmiş, ancak HBV-DNA’sı >2000 IU/mL olan hastalarda Karaciğer biyopsisi planlamak gereklidir. HBsAg seviyeleri <1000 IU/mL olan hastaların inaktif fazda olma ihtimalleri, HBsAg seviyeleri >1000 IU/mL olan hastalara göre daha fazladır.
İmmünsupresif tedavi alan hastalar
HBV-DNA ve aminotransferaz düzeylerinden bağımsız olarak, birçok kronik hepatitli hastaya antiviral tedavi, immünsupresif tedaviden önce başlanılmalıdır. Nedeni ise bastçe anlaşılacağı üzere; önce immünsupresif verilen hastalarda HBV’nin reaktive olması riskidir.
Gebeler
Aminotransferaz düzeyleri normal olsa bile, yüksek viral yükü olan hastalar (<2 x 105 IU/mL), bebeğe geçişinin önlenmesi amacıyla üçüncü trimestr’da tedavi edilmelidirler. Bunun dışında endikasyonlar gebe olmayanlarınkine benzer.
HCC’li hastalar
HCC’li tüm hastalar antiviral tedaviyle tedavi edilmelidir. Antiviral tedavi HBV-ilişkili HCC’de hem rekürrens riskini azaltmaktadır, hem de prognozu iyileştirmektedir.
HCV koenfeksiyonu olan hastalar
HCV’ye direk etkili bir ajanla tedavi edilen hastalar, HBV’ye yönelik tedavi almıyorlarsa HBV reaktivasyon riski altındadırlar.
Antiviral tedavi kıstaslarına uyan HBsAg(+) hastalarda, HCV tedavisinden önce ya da eş zamanlı olarak HBV tedavisine başlanılmalıdır. Kıstasları HBV tedavisi uygun olmayan hastalarda HBV-DNA düzeyleri, HCV tedavisi öneminde ve tedaviden sonra 12 hafta kadar belirli aralıklarla (örneğin 4 haftada bir) izlenmelidir. Bu esnada tedavi kıstasları gerçekleşirse HBV tredavisi de başlatılmalıdır.

HBsAg(-), Anti HBcAb (+) hastalarda, HCV tedavisinde HBV reaktivasyonuna ait veriler sınırlıdır. ALT izlemi önerilmektedir. Tedavi sırasında ALT’nin artması halinde, HBV markerları (HBsAg ve HBV-DNA) bakılmalıdır.