Bu Blogda Ara

23 Ocak 2017 Pazartesi

VANKOMİSİN REZİSTAN ENTEROKOK (VRE) EPİDEMİYOLOJİ-KORUNMA-TEDAVİ


Her ne kadar birçok enterokok türü VRE'den sorumlu tutulabilirse de, Enterococcus faecum ve Enterokokkus faecalis VRE enfeksiyonlarının %95'ini oluşturur.
E.gallinarus ve E.casselflavius gibi oluşundan vankomisin rezistan suşları buna ilave edebiliriz, ancak bu iki organizma da daha ziyade kolonizasyonla ilişkilidir, patojeniteleri düşük olup doğada yıllarca barınabilirler. 

Vankomisin, enterokokları, hücre duvarı prkürsörlerinin D-alanil-D-alanin (D-Ala-D-Ala) terminaline bağlanmak suretiyle inhibe eder.
Rezistan durumda D-Ala-D-Ala sonlanmasının yerini D-Ala-D-lactate sonlanması alır. Bu sonlanmaya vankomisin düşük affiniteyle bağlanmaktadır. Sonuçta Vankomisin için MIC değeri neredeyse 1000 kat artar.
Vankomisinin duyarlı olduğu MIC değeri ≤4 mcg/mL; dirençli olduğu değer ise ≥32 mcg/mL olarak belirlenmiştir. 8-16 mcg/mL arasındaki değerler Vankomisin intermediate olarak kabul edilir ki bu düzeylerde Vankomisini tercih etmiyoruz.
Pulse-field gel electrophoresis (PFGE), VRE enfeksiyonu ve kolonizasyonunun hem endemik hem de epidemik kümelerinin analizinde kullanılmaktadır.
VRE’lerin büyük çoğunluğu Enterococcus faecum’dur.
Risk faktörleri
Önceki antibiyotik tedavisi öyküsü,VRE için en sık izlenmiş olan risk faktörüdür. Vankomisin ve sefaloporinler öne çıkan antibiyotiklerdir. Ceftazidim bir çalışmada öne çıkanlardan birisi olmuştur. Anaerobiklere yönelik antibiyotiklerin verilmesi, VRE’nin feçesteki kolonizasyonunun yoğunluğunu arttırdığı, antibiyotiğin kesilmesinin bu yoğunluğu azalttığı bilinmektedir.
Hasta özellikleri; 72 saatten fazla süredir hastanede yatıyor olmak, altta yatan önemli medikal durumlar, YBÜ gereksinimi ve invazif gereçler.
Kononizasyon basıncı
Kontamine yüzeylere maruz kalma
Bakım merkezlerinden gelen hasta

VRE ile kolonize olduğu bilinen hastanın en azından 1 yıl boyunca kolonize kaldığı tahmin edilmektedir.
VREile kontamine olan hastaların VRE enfeksiyonu geliştirme yüzdeleri yaklaşık %8’dir. Bu oran ağır hastalarda ve immün sistem zafiyeti olanlarda daha fazladır.
Non-epidemik merkezlerde VRE ile kolonize hastaları tespit etmek için rutin sürveyans kültürleri önerilmemektedir. Aktif sürveyans kültürleri yüksek riskli hastalarda önerilir ve VRE görülme sıklığı artmış merkezlerde önerilir.
En önemli korunma yöntemi el yıkamadır. Özellikle sağlık personelinin temas önlemlerini dikkate almaları gerekir.  
VRE hasta odasındaki yüzeylerde saatlerce-günlerce kalabilmektedir.
VRE tanımlaması
Vankomisin direnci, disk difüzyon metoduyla ≤  16 mm veya agar dilüsyonla (MIC) ya da otomatik metodlarla 8 µg/ml  olması olarak tanımlanmaktadır.

Salgın diyebilmek için, sağlık kurumunda,  7 gün içerisinde 3 veya daha fazla klinik önemi olan enfeksiyonun kazanılmış olduğunun gösterilmesi gerekir.
VRE’yle enfekte hastalarda optimal antibiyotik tedavi kesin olarak belirlenebilmiş değildir. Linezolid, FDA onayı almıştır. Önceleri quinopristin-dalfopristin’in de FDA onayı varken, bu, etkisizlik nedeniyle kaldırılmıştır.
Vankomisine direnç gösteren E.faecum’un, sıklıkla, beta-laktam ve aminoglikozidlere de direnci vardır.
E.faecalis’in ise, tıpkı E.gallinarus ve E.casselflavius gibi, genellikle beta-laktamlara duyarlıdırlar.
Linezolid, daptomisin ve tigesiklin hem E.faecum hem de E.faecalis’e karşı aktivite gösterir.

Oysa quinopristin-dalfopristin’in etkisi sadece E.faecum’a karşıdır. E.faecalis’e karşı etkisi yoktur.
English