Bu Blogda Ara

21 Ocak 2017 Cumartesi

TOPLUM KÖKENLİ PNOMONİLERİN TEDAVİSİNE BAKIŞ

Hastaların yatışına karar vermek için kullanılan bir takım skorlama sistemleri vardır. Bunlardan en ünlüleri pnömoni ciddiyet/ağırlık indeksi (PSI), CURB-65 tir. PSI daha iyi olmasına rağmen komplike hesaplamalar gerektirdiğinden CURB-65 daha kullanışlıdır.
PSI’ye göre;

          PSI Klas 3-4           Yatış gerektirir

PSI Klas 1-2            Ayaktan tedavi edilir

PSI klas 3              Duruma bakılır. Gözlemde tutulabilir ya da kısa süreli yatış verilebilir

C  onfussion AMTS> 8
U rea> 20 mg/dl
R espiratory rate ≥ 30/dk
B lood pressure (sistolik<90 mmHg veya diastolik< 60 mmHg)
65 yas üzeri hasta   

30 günlük ölüm riski
0—0.6%
1—2.7%
2—6.8%
3—14.0%
4—27.8%
5—27.8%


0-1
Ayaktan tedavi
2
Duruma bakılır. Ayaktan çok sıkı izlenir ya da kısa süreli yatış verilebilir

3-5
Hospitalizasyon gereklidir. YBÜ ise değerlendirilir.
         

   

CRB-65 kısa versiyon da ≥ 1 skor yatış gerektirir.
Toplum kaynaklı pnömonide en sık etken S.pnömonia’dır.
Toplum kaynaklı pnömonide viral etiyoloji %30’luk bir orana sahiptir.
Toplum kaynaklı pnömonide mixed viral-bakteri etiyoloji % 20 oranındadır. Mixed bir olay, daha ciddi bir hastalık ve daha uzun hastane yatışıyla alakalıdır.
Hospitalizasyon gereken ama YBÜ gerektirmeyen hastalarda en sık etkenler; S.pnömonia, respiratuvar virüsler (influenza, parainfluenza, RSV, rhinovirüs) ve daha az sıklıkla M.pnömonia, H.influenza, C.pnömonia ve Legionella’dir.
YBÜ’de S.pnömonia sıktır. Ama Legionella, Gram (-) basiller, Saureus ve inluenza da önemlidir.
Toplumdan kazanılmış MRSA (CA-MRSA); sıklıkla yüksek mortalite ve morbiditeyle giden nekrotizan pnömoni yapmaktadır.

Gram (-) basiller için risk faktörleri
Antibiyotik kullanma öyküsü,
Hastanede yatma öyküsü,
İmmünsüpresyon,
Pulmoner komorbidite,
Olası aspirasyon,
Multiple medikal komorbidite






Pseudomonas a. için empirik tedavi, gram boyamada Gram (-) basil görülürse 2007’den beri önerilmektedir.

İlaç direnci için risk faktörleri
yaş≥65,
alkolizm,
medikal komorbiditeler,
immünsüpresif hastalık ya da immünsüpresif tedavi,
son 3-6 ay içerisinde ß-laktam, makrolid veya florokinolonlarla son 3-6 ay içerisinde tedavi,
kreş çocuğuna maruz kalma

IDSA/ATS kılavuzları, yatan hastada bir antipnömokokal florokinolon veya ß-laktam + makrolid kombinasyonu önermektedir.
YBÜ gerektirenlerde eğer psödomonas şüphesi yoksa önerilen;
ß-laktam (seftriakson, cefotaxime, ampisilin-sulbaktam) + (i.v. Azitromisin veya antipsödomonal florokinolon)

Psödomonas şüphesi varsa;
           antipsödomonal ajan                    +              antipsödomonal penisilin
 piperasilin/Tazobaktam                                                                 siprofloksasin
İmipenem                                                                                           yüksek doz levofloksasin
Meropenem
Cefepime

MRSA şüphesi varsa Vankomisin veya linezolid eklenmelidir.

TEDAVİ REJİMİ ÖNERİLERİ
Kombinasyon
Sefrtiakson 1-2 gram/gün i.v.                                                            Klaritromisin
Sefotaksim 1-2 gram/gün i.v. 3x1                               +                      Doksisiklin 100 mg p.o./i.v.
Ceftaroline 600 mg 2x1 i.v.                                                                Azitromisin 500 mg p.o./i.v.
Ertapenen 1 gram/gün
Ampisilin/sulbaktam 1,5-3 gram 4x1 i.v.

Monoterapi
Solunum yolu kinolonu i.v./p.o.
Tigesiklin: eğer ß-laktam ya da florokinolon direnci varsa

Uzamış QT  riski olan hastalarda doksisiklin tercih edilebilir. Makrolidler ve florokinolonlar uzamış QT nedenidirler. Doksisiklinin toplum kaynaklı pnömonide kullanımı hakkında bilinenler, makrolilere ve florokinolonlara göre daha sınırlıdır.

Uzamış QT riski olan hastalar kimlerdir?

Uzamış QT varlığı,

Hipokalemi

Hipomagnezemi,

Belirgin bradikardi, bradiaritmiler,

Dekompanse kalp yetmezliği,

Bazı antiaritmiklerin kullanımı; Klas 1A (kinidin, prokainamid), Klas 3 (dofetilide, amiadarone, sotalol)



YBÜ için tedavi önerileri
  • Potent bir antipnömokokal ß-laktam           +          İleri bir makrolid ya da solunum kinolonu

Seftriakson,                                                                                                         levofloksasin 750 
Sefotaksim,                                                                                                         moksifloksasin 400
Ceftroline
Ampisilin/sulbaktam

  • Psödomonas a. şüphesi veya dirençli Gram (-) patojen şüphesi varsa antipsödomonal, antipsödomonal ve anti-Legionella ajanlar rejimde bulunmalıdır.

                                Tazosin 4x4,5 gram                                                     Siprofloksasin 3x400 mg
                                Tienam 4x500 mg                                +                      Levofloksasin 1x750 mg         
                                Meronem 3x1 gram
                                Cefepim 3x2 gram
                                Ceftozidim 3x2 gram

Penisilin alerjisi varsa sefalosporinler ve karbapenemler bazı koşullarda verilebilir. Düsük doz deneme ya da deri testi vs yapılabilir. Bunlara da alleji varsa sçeçenek olarak;
AZTREONAM 3x2 gram + solunum kinolonu (levofloksasin 750, Moksifloksasin 400 + bir Aminoglikozid
Seftazidim ile Aztreonam benzer yan zincir gruplarına sahip olduklarından alerji durumunda birbirlerine alternatif olmaları zordur.

CA-MRSA’ya ampirik tedavi vermeyi hangi durumlarda düşünmeliyiz
YBÜ,
Septik şok,
Mekanik ventilasyon,
Nekrotize veya kaviter infiltrasyonlar,
Ampiyem

CA-MRSA’ya ampirik tedavide;
Vankomisin 15 mg/kg i.v. 2x1 (amaç 25-30 mg/kg kan seviyesine ulaşmak amaçtır.) veya Linezolid 2x600 mg i.v.
Klindamisin, duyarlılık biliniyorsa, bu iki ajana alternatif olabilir,
Ceftaroline’in s.aureus için FDA onayı yoktur, ancak etkindir.
Ciddi toplum kökenli pnömonide florokinolon monoterapisinin yeri tartışmalıdır.

CA-MRSA için risk faktörü durumlar
Septik şok ve mekanik ventilasyona ihtiyacı olan Toplum kaynaklı pnömoni,
Gram boyamada Gram (+) koklar,
Bilinen MRSA kolonizasyonu,
MRSA kolonizasyonu için risk faktörleri (KBY, i.v. ilaç kullanıcıları, kalabalık ortamda yaşayanlar, kontakt sporl partnerleri, erkek erkeğe seks yapanlar, mahkumlar),
Yakın zamanda influenza benzeri hastalığı olanlar,
Son 3 ay zarfında Antibiyotik tedavi almış olanlar (özellikle florokinolon),
Nekrotize/kaviter pnömoni ve ampiyemi olanlar
Septik şok ve mekanik ventilasyona ihtiyacı olan Toplum kaynaklı pnömoni,



Her ne kadar CA-MRSA antibiyotiklere daha duyarlıysa da, hastane kaynaklı MRSA’ya göre daha virülandır.
CA-MRSA yapan “USA 300” ‘dür ve PVL (gene for Panton Valentine Lökosidin) bunu karakterize eder.
CA-MRSA’da virülansın PVL geni ile ilşkili olduğuna dair bir kanıt yok.
Patogenezde başka sitotoksik toksinler suçlanmaktadır. Deneysel olarak Linezolid bu toksinleri azaltırken, Vankomisin azaltmamaktadır.
Son yıllarda vankomisinin MIC değeri yükselmiştir. Vankomisinin MIC değeri≥ 2mcg/L olduğunda , pulmoner enfeksiyonda Linezolid tercih ediliyor.
Vankomisin verilirken hedefin 15-20 mcg/mL düzeye ulaşmak olduğu bilinmelidir.
Vankomisin tedavisi sırasında eğer kültür sonucu MSSA gelirse Oksasilin, Nafsilin’e dönülmelidir.
Pnömokok pnömonisinde öksürük genelde 8 günde çözülür; oskültatif çıtırtılar (Raller) genelde 3 haftada temizlenir.

Oral tedaviye geçiş;
DRSP (Drug Rezistan S. Pnömonia) risk faktörleri olan bir hasta halihazırda i.v. bir β-laktam + Makrolid kombinasyonuyla tedavi edilmekteyse; β-laktamı yüksek doz bir amoksisilinle (1 gram oral 3x1) oral tedaviye dönebiliriz.
DRSP riski yok ise 3x500 mg veya 2x875 mg amoksisilin yeterli olur.
DRSP için alternatif tedavi, bir makrolid veya doksisiklinle tedaviyi devam ettirmek olabilir.
Hasta stabilize olup da oral tedaviye geçilince eve göndermek doğrudur. Biraz da böyle gözleyelim şeklinde düşünmenin ek faydası yok.
Eğer ilave bir problem yoksa tedavi 5-7 gündür.
MRSA pnömonisinde metastatik enfeksiyon yoksa 7-21 gündür. Örneğin ilk 72 saatte yanıt alınan bir hastada 7-10 gün tedavi yeterli olur.
Prokalsitonin düzeyi <0,25 mcg/L ise birçok çalışma antibiyotiği kesmeyi önerir. Eğer prokalsitonin düzeyi <0.10 ise kuvvetle önerir.

Pnömonide Glukokortikoidlerin yeri;
CRP> 15 olan, sistemik inflamatuvar yanıtı olan hastalarda faydalıdır deniliyor. Ciddi hastalarda (YBÜ) daha fazla yarar sağlandığı söyleniyor.
2015 de yapılan bir metaanalizde Glukokortikoidlerin mortalite, ARDS ve mekanik ventilasyon ihtiyacında azalma yaptığı gösterilmiştir. Bu hastalarda stabilize olma zamanı kısalmış ve hospitalizasyon süresi de azalmıştır. Aynı hastalarda hiperglisemi artmış, ancak GİS kanamada artış olmamıştır.
Tercih olarak i.v. metilprednisolon 2x1, oral alım var ise de Prednisolon 50mg günlük verilebilir. Toplam veriliş süresi 5 gün gibi olabilir.
İnfluenza ya da apergillus gibi patojenlerin varlığında steroidler verilmez.

Ciddi toplum kaynaklı pnömonide rekombinant doku faktörü olan TİFACOGİN’in faydası görülmemiştir.
Bazı çalışmalar statinlerin antienflamatuvar özelliklerinin olduğunu ve düzenli statin kullanan hastaların enfeksiyon konusunda daha düşük riskte olduklarını ve daha az mortal gittiğini iddia etse de, bunlar verifiye edilmiş bilgiler değildir.

Tedavi sonrası rutin röngen izlemi (7-12 hafta) 50 yaş altında fazla önerilmiyor, ancak 50 yaş üzerinde malignite riski nedeniyle bakılabilinir deniliyor.

Hastaların influenza ve pnömokok aşıları yaptırmaları, sigarayı bırakmaları önemlidir.