İzleyiciler

25 Ocak 2017 Çarşamba

PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT (PSK) KLİNİK BULGULAR VE TANI

Karaciğer transplantasyonu yapılmamış hastalarda median sağ kalım 10-12 yıldır. Tanı esnasında semptomatik olan hastalarda sağkalım daha kötüdür.

PSK’lı hastaların çoğunda ülseratif kolit mevcuttur. Rektal ve sigmoid kolon biyopsileri rutin olarak yapılırsa bu oran %90’lara kadar çıkar. Yani PSK’lı hastaları iltihabi bağırsak hastalığı açısından incelemeliyiz.

Tam tersi durum, yani ülseratif koliti olan hastaların ne kadarında sklerozan kolanjit var denilecek olursa; bu oran yaklaşık %5’tir. Yani iltihabi bağırsak hastalığı olan hastaları PSK açısından rutin incelememiz gerekmez. Bununla beraber karaciğer enzim yüksekliği olanları incelemek gereklidir.

Yapılmış olan çalışmalar, PSK olmayan ülseratif kolitlilere nazaran, PSK ile birlikte ülseratif koliti olanlarda pankolitin daha sık olduğunu bize düşündürmektedir. Yine bu hastalarda, kolon biyopsilerinde, minimal endoskopik aktivite yerine daha sıklıkla aktif histolojik aktivite gelme olasılığı daha fazla gibidir.

Klinik

PSKlı hatalar, asemptomatik olup sadece Laboratuvar testlerinin anormalliğiyle tanınabilir veya halsizlik ve kaşıntı gibi semptomları olabilir.

Sıklıkla bulgu olmayabilirse de fizik muayenede sarılık, hepatomegali, splenomegali, ve ekskoriasyonlar görülebilir.

Laboratuvarda, ALP yüksekliğinin belirgin olduğu kolestatik bulgular vardır.

Radyolojik olarak safra yollarında kalınlaşma, dilatasyon ve strikürler görülebilir.

Semptomlar

Tanı anında hastaların neredeyse yarısı asemptomatiktir.

PSK sıklıkla iltihabibağırsak hastalığı olan hastaların anormal KCFT’i araştırılırken tanı alır.

İnatçı kaşıntı, PSK’lı hastalarda Karaciğer transplantasyonu endikasyonudur.

Ateş, titreme, gece terlemeleri ve sağ üst kadran ağrısı da olabilir. Bu bulgular ilerlemiş hastalıktan ziyade, biliyer ostrüksiyondan kaynaklanan epizodik bakteriyel kolanjiti temsil ediyor olabilir. Bu epizotlar döneminde KCFT kötüleşebilir, ancak persistan sarılık genellikle ilerlemiş hastalığı işaret etmektedir.

Fluktuasyon gösteren serum ALP ve bilirubin düzeyleri aslında striktüre safra yolunun safra çamuru veya küçük taşlarla geçici tıkanmalarını yansıtıyor olabilir.

Serum ALP düzeyleri tipik olarak <300 iU/L’dir.

Erken evrede serum albumin düzeyleri normaldir ancak aktif inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda düşük olabilir.

Hipergamaglobulinemi %30
Artmış serum IgM düzeyleri % 40-50
Atipik pANCA %30-80
HLADRw52a %0-100

AMA  genellikle (-)’tir.
Artmış serum IgG4 (aslında otoimmün pankreatitin karakteristik marker’ıdır)  düzeyleriyle PSK birlikteliğini tanımlayanlar vardır. Artmış serum IgG4 düzeylerine sahip hastalarda belki de ayrı bir durum olarak IgG-ilişkili kolanjit var olabilir.

Karaciğer ve üriner bakır seviyeleri artmış, seruloplazmin düzeyleri azalmış olabilir. Bu PSK için nonspesifik bir durumdur. Ek kronik karaciğer patolojileriyle ilgili olabilir. Hatalık kötüleştikçe bakır birikimi de artar.

MR görüntülemede safra duktuslarında “boncuk/tesbih” görünümü olabilir.

Tanı

Tanı hastalığın akla geldiği Laboratuvar anormallikleri takiben kolnajiografik (MRCP) olarak konulur. Kolanjitin sekonder sebepleri ekarte edilmelidir.
Biyopsi tanı koydurabilir ama nadiren diagnostiktir. Biyopsi genellikle gerekmez. Küçük safra kanallarını tutan PSK’te gerekebilir.

ERCP, erken değişiklikleri MRCP’den daha iyi gösterir. Daha belirgin striktürler yokken safra yollarındaki tek anormallikler yüzeyel ülserasyonlar olabilir ki bunu ancak ERCP gösterebilir.

Bir de klasik PSK’den ayrı olarak küçük duktual PSK’ler var. Bunlar bir varyant olarak kabul edilmektedir. Perkolanjit de denilmektedir. PSK’ye benzedir ve daha iyi prognozludur. Bunların bir kısmı klasik forma dönüşür.

PSK’te en spesifik histolojik bulgu küçük safra duktuslarında fibröz obliterasyonlardır. İlerlemiş hastalıkta soğan zarı şeklinde konsantrik periduktal fibrozis olur.
Başlangıçta portal triadı tutan bulgular hastalık ilerledikçe parankimde de görülür.

Evreleme

Evre 1: Portal triadda genişleme, ödem ve skarlar ve bazı güveyeniği nekrola birlikte mononükleer infiltrasyon.
Evre 2: Portal triadın fibrosisle beraber kendini saran parankime doğru genişlemesi.
Evre 3: Köprüleşen fibrozis
Evre 4: Siroz

Fibrozisi değerlendirebilmek için transient elastografiden de yararlanılır. Bu yöntem fibrozisi noninvazif olarak çok iyi değerlendirir.

Sklerozan kolanjitin sekonder nedenleri
Kronik bakteriyel kolanjit
Enfeksiyöz veya iskemik kolanjiyopati
Kolanjiyokarsinom
Koledokolitiyazis
Diffüz intrahepatik metastaz
Eozinofilik kolanjit
İntra-arteryel kemoterapi
Mast hücre kolanjiyopatisi
Portal hipertansif biliyopati
Rekürren pankreatit
Rekürren piyojenik kolanjit
Cerrahi biliyer travma


IgG4-ilişkili kolanjit

Tip 1 otoimmün pankreatitin (IgG4-ilişkili) en sık  ekstrahepatik manifestasyonudur (%70).
Tedavisinde glukokortikoidler kullanılmaktadır.

PSK Komplikasyonları
Yağda eriyen vitamin eksiklikleri
Metabolik kemik hastalıkları
Dominant biliyer striktürler
Kolanjit ve kolelitiyazis
Kolanjiokarsinoma
Safra kesesi kanseri
Hepatoselüler karsinoma (sirozlu hastalarda)
Kolon kanseri (ülseratif kolitle beraber olan durumlarda)


Vitamin A eksikliği, ilerlemiş hastalıkta %82’ye kadar bildirilmektedir. Bazen gece körlüğüyle birlikte olabilir.
İlerlemiş PSK’lıların neredeyse yarısında Vitamin D ve Vitamin E eksiklikleri vardır.
Kemik hastalığı Vitamin D eksikliğiyle alakalı gibi görünmemektedir. Osteomalazi pek görülmez, daha ziyade osteoporoz/osteopeni şeklindedir. Vitamin D replasmanıyla da tablo düzelmez. Hatta ki karaciğer nakli sonrası bile kemik hastalığı tam çözülmez. Kemik hastalığı olanların çoğunluğu iltihabi bağırsak hastalığıyla birlikte olan PSK’lılardır.

Dominant biliyer striktürler; ortak safra kanalında çapı ≤1,5 mm olan bir striktür ya da hepatik duktusta çapı ≤1 mm çapta bir duktusu ifade etmektedir.

Hastaların 1/3’üne kadar oranda kolesterol ve pigment taşlarına bağlı olarak koledokolitiyazis ve kolelitiyazis olur.

Bakteriyel kolanjitte olabilir.


PSK’lı hastalar kolanjiyokarsinom, safra keseri kanseri ve sira gelşenler ise HCC açısından artmış riske sahiptirler.