İzleyiciler

24 Ocak 2017 Salı

PRİMER BİLİYER SİROZ (PBS)

PBS tanısı 3 kritere dayanır;
  1. Altı aydan uzun süredir olan ve kolestaza işaret eden ALP yüksekliği
  2. İndirek immünfloransla > 1:40 AMA(+)’liği,
  3. Hastalıkla uyumlu karaciğer histolojisi

Diğerleri uygun ancak AMA(-) ise AMA-negatif PBS’den bahsedilir. AMA hastaların % 90-95’inde (+)’tir.

KC biyopsisi

Evreleme gerektiğinde,
AMA(-) ve/veya ALP normal durumlarda, yapılır. ALP yüksekliği var, AMA(+) ise yapmak gerekir mi tartışmalıdır.

Tek biyopside hastalığın değişik evrelerine işaret eden bulgular varsa en yüksek evre dikkate alınır.

Evreleme

Evre 1: Portal duktuslarda, baskın olarak lenfositik, infiltratlar vardır. Septal ve interlobüler safra kanallarının (<100µm) kaybı ve Sarkoidoz veya tüberküloz yokluğunda non-kazifiye granülomlar vardır.
Evre2: Periferal inflamatuvar infiltrat, kolanjit, granüloma, duktullerde proliferasyon.
Evre3:  septal ya da köprüleşme nekrozu, duktopeni (intralobüler safra duktuslarının yarısından fazla kaybolur) ve periportal hepatositlerde bakır deplesyonu.
Evre4: Aşikar siroz

Nonkazeifiye epiteloid granülomlar diğer otoimmün hastalıklarda yoktur. Klinik önemi henüz bilinmiyor.

Klinik

Hastaların çoğunda (%20-60) klinik bulgular ortaya çıkmadan tanı konmaktadır. İlginç olan, her nasılsa, semptomsuz hastalar semptomlu hastalardan daha yaşlıdırlar.

HALSİZLİK, en sık semptomdur. İkinci sıklıkta olan semptom ise PRURİTİS (Kaşıntı)’tir.

KAŞINTI, genel olarak diffüzdür. Tipik olarak geceleri kötüleşir.  Fabrikasyon pamuklu tarz kumaşların kullanımı da kaşıntıyı kötüleştirir.

Kaşıntı sık olarak ilk gebelikte dikkat çeker ve doğumdan sonra da devam eder.
Yakın zamanlı çalışmalar (2011), potent bir nörönal inhibitör olan lizofosfatidik asit (LPA)’in kolestazdaki pruritojen rolü üzerinde durmaktadır.

PBS’ye  sekonder metabolik kemik hastalığı görülebilir. Her 2 yılda bir kemik yoğunluğu ölçümü yapılıp metabolik kemik hastalığı tedavis (kalsiyum, D vitamini) gözden geçirilmelidir.

PBS’li hastalarda Dislipidemi %85’e kadar olabilir.

Tedavisiz hastaların %50’sinden fazlasında 4 yıllık takipte portal Hipertansiyon gelişmektedir.

HCC görülme riski artmıştır.

Total immünglobulin düzeyi genellikle normal olmakla birlikte IgM fraksiyonu yükselmiş olabilir.

PBS’da, primer sklerozan kolanjitin aksine, kolanjiyosarkom ile ilişki yoktur.

Hastaların %70’inde eş zamanlı başka bir otoimmün hastalık vardır.

Keratokonjuktivitis sikka, reynaud fenomeni, sınırlı kutanöz sistemik skleroz gibi durumlar daha sıktır.

PBS için Risk Faktörleri
Kadın cinsiyet (10:1)
PBS aile öyküsü
Non-PBS  otoimmün hastalık varlığı
Pregnancy
Eskiden sigara içicisi olmak
Rekürren İYE veya vajinal enfeksiyon öyküsü,
Tonsillektomi öyküsü
Saç ve tırnak boyalarının sık kullanımı
Önceki cerrahi öyküleri (appendektomi, uterin cerrahi gibi)
Hepatit A geçirmiş olmak
Kontraseptif Pill kullanımı

Tedavi

PBS tedavisinde FDA onayı olan tek ilaç Ursodeoksikolik (UDCA) asittir.

Safra asit havuzunun %4’ünü UDCA oluşturur ve diğer safra asitlerine göre daha hidrofiliktir.

En sık yan etkisi diyareye sebep olmasıdır.
UDCA ne yapar?
Safra asit havuzunu modifiye eder.

Proinflamatuvar sitokinlerde azalma yapar.

Apopitozisin derecesini ve vazoaktif mediyatörlerin seviyelerini azaltır.

UDCA dozu ihtiyaca göre 13-20 mg/kg arasında değişir.

İmmunsüpresif/immünmodülatör ilaçların kullanımı (Azotiopürin, siklosporin, penisilamin ve kolşisin), eğer otoimmün hepatit-PBS overlap durumu yok ise önerilmemektedir.  Bu overlap durumlarında verilecekse, UDCA ile kombine olarak verilir.

Methoteksat ise UDCA ile kombine verildiğinde PBS’nin bazı subgruplarında ek fayda sağlayabilmektedir.

Kortikosteroidlerin ve fibratların özellikle erken evre hastalarda uzun dönem kullanılmaları konusundaki veriler ikna edici değildir.

Son zamanlarda elde edilen veriler, B hücre deplesyonu tedavisinin, PBS’de UDCA’ya dirençli hastalarda yardımcı olabileceğini düşündürmektedir.

Ortotropik Karaciğer nakli

Prognoz

PBS’de prognoza yönelik en güvenilir belirleyici serum bilirubin yüksekliğidir.

Tanıdan sonra 10 yıl içinde hastaların %26’sında KC yetersizliği gelişir.

PBC’de tanıdan sonra median sağkalım süresi 9,3 yıldır.